Эпидемиология невротических расстройств у военнослужащих

Марченко Андрей Александрович,

кандидат медицинский наук,

докторант Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова.

Введение.

Сложность и многофакторность природы невротических расстройств, недостаточная очерченность их границ, широкая распространенность не только в психиатрической практике, но и в практике интернистов, отчетливый социогенный патоморфоз нашли отражение в емком, но отчасти пессимистичном тезисе В.Д. Менделевича и С.Л. Соловьевой (2002): «каждому времени и месту присущ свой невроз». Это подчеркивает перманентную актуальность и потенциальную неисчерпаемость данной проблемы, связанной, в первую очередь, с трудностями в диагностике и дифференциации расстройств этой группы. Известно также, что распространенность невротических состояний достигает 60-80%, и ежегодно отмечается увеличение количества больных с этими нарушениями в населении, принадлежащем к различным стратификационным классам и слоям, этническим группам, возрастным, и в особенности, подростковой, субпопуляциям. При этом, лишь около 40 % больных получают медицинскую помощь, несмотря на наличие у них высокого суицидального риска и значительный процент инвалидизации (Kessler R.C. et al., 1994).

Особенно актуальна проблема невротических расстройств для Вооруженных Сил. Изменение ритма жизни, разлука с домом и семьей, уставной распорядок дня, регламентированный режим поведения, жесткая субординация, невозможность уединения, определенные бытовые неудобства, непривычные климато-географические условия, различные профессиональные вредности, сопровождающие тот или иной вид военного труда – все это не может не оказывать негативного влияния на состояние психического здоровья военнослужащих. По ряду данных в ВС США заболеваемость невротическими нарушениями варьирует от 3 случаев на 100000 для обсессивно-компульсивного расстройства до 58 на 100000 для «прочих» неврозов. Несмотря на тенденцию к увеличению количества больных с патологией психотического регистра, лица с неврозами все еще составляют около 21% от общего числа госпитализированных по поводу психических расстройств. При этом, отмечается значительный разброс показателей заболеваемости по этой таксономической единице в зависимости от вида вооруженных сил, обследованного контингента и периода изучения. Данные о патоморфозе этих нарушений редки и, зачастую, противоречивы (Gunderson E.K. et al., 2001).

Не менее важна эта проблема и для Вооруженных Сил РФ. Современные реалии, определяющиеся невысоким престижем военной службы, снижением мотивации к ней, ухудшением качества призывного контингента, нашли отражение в отсутствии тенденции к снижению заболеваемости и увольняемости военнослужащих по психическим расстройствам, а также в изменении структуры психической патологии в сторону преобладания пограничных состояний. Среди заболеваний, по которым военнослужащие признавались негодными и ограниченно годными к военной службе, психические расстройства составляют 34,7% и занимают первое место. В структуре последних доля невротических состоя­ний достигает 80% (Нечипоренко В.В., Шелепова Е.В., 1995). Вместе с тем, сведения о распространенности, структуре, клинике, динамике и исходах этой патологии в условиях военной службы являются отрывочными, несистематизированными, и основаны, как правило, на кросс-секциональном подходе.

Таким образом, даже первый этап изучения невротических расстройств в условиях военной службы представляется далеким от завершения хотя бы с точки зрения их статической характеристики. Отсутствие же точных сведений о распространенности и динамических тенденциях этих состояний не позволяет оптимально планировать психопрофилактическую работу.

Поэтому целью исследования стало изучение эпидемиологических характеристик невротических расстройств у военнослужащих на современном этапе реформирования Вооруженных Сил. Проводился анализ основных статистических показателей психического здоровья с установлением места и роли этой патологии в структуре психической заболеваемости.

Материал и методы.

Выполнен ретроспективный анализ учетных документов об основных показателях психического здоровья военнослужащих различных контингентов. Все приведенные сведения даны в относительных единицах, статистически достоверно отражающих их динамику по годам исследования. Использовался описательный метод эпидемиологического анализа с изучением уровней и структуры заболеваемости невротическими расстройствами, а также структуры госпитализации и увольняемости.

Результаты исследования.

Изучение динамики заболеваемости невротическими расстройствами у военнослужащих по призыву в целом показывает, что за последние полтора десятилетия она повторяла тенденции, характерные общей заболеваемости психической патологией, однако, выраженность колебаний была существенно ниже. Так, если в 90-х годах уровни заболеваемости определялись практически линейной зависимостью, то с учетом последних лет – уже биномиальной функцией (тренд динамики невротических нарушений описывается формулой y = -0,050x² + 0,886x + 1,018 при R² = 0,785, в то время как для психических расстройств – уравнением y = -0,076x² + 2,047x + 1,045, R² = 0,941). То есть распространенность невротических нарушений, достигнув максимума в 2001 г. (5,7‰) и увеличившись к этому времени более чем в 2 раза (по сравнению с 1990 г., когда она составляла 2,4‰), в последние годы стала снижаться и в 2006 г. была на уровне 4,2‰.

Однако подобные, довольно отчетливые, тенденции по Вооруженным Силам (ВС) в целом выглядели не столь гладко при рассмотрении показателей по отдельным видам ВС. Так, если в начале 90-х годов уровни заболеваемости невротическими расстройствами были приблизительно одинаковыми, то спустя десятилетие на флоте этот показатель стал превышать среднеармейский более чем в 2 раза. Этот же период, примечательный переводом отчетной документации на классификацию МКБ-10, характеризуется и резкими скачкообразными колебаниями заболеваемости как под данным отдельных округов (флотов), так и видов (родов) ВС.

Динамика представленности невротических расстройств в общей структуре заболеваемости психической патологией характеризуется неуклонным снижением их доли. Так, в 1991 г. они составляли более половины (52,5%) всех нарушений, в то время как в 2006 г. – только 30,4%. Анализ структуры психических расстройств у военнослужащих по призыву показывает, что снижение распространенности невротических состояний компенсируется, преимущественно, увеличением доли органической патологии. Если в 2002 г. органические нарушения диагностировались почти в 4 раза реже (8,9%), чем неврозы (37,5%), то в 2006 г. это соотношение существенно изменилось: вклад органической патологии в заболеваемость психическими расстройствами вырос почти в 3 раза и составил 23,8%, в то время как распространенность невротических состояний снизилась более чем на 7%.

В структуре невротических расстройств у военнослужащих по призыву доминируют нарушения адаптации, составившие в 2006 году 96,1% от всех неврозов. При этом, наиболее часто устанавливаемыми диагнозами были: кратковременная депрессивная реакция вследствие расстройства адаптации (35,6%), смешанная тревожная и депрессивная реакция (18,5%) и смешанное расстройство эмоций и поведения (12,0%). Остальные таксономические единицы встречались лишь казуистически (F44 – 1,4%, F45 – 1,6%, F48 – 0,4%).

Показатели госпитализации военнослужащих по призыву в связи с невротическими расстройствами на протяжении исследуемого периода характеризовались довольно высокими значениями. В среднем по Вооруженным Силам ежегодно госпитализировалось не менее 80% военнослужащих с неврозами, несмотря на доминирование в их структуре нарушений адаптации, т.е. патологии, традиционно рассматривающейся как наиболее «легкой». В тоже время, в течение последних лет в ряде округов и флотов уровень госпитализации больных с невротическими нарушениями не превышал 50%, что демонстрирует возможность внестационарной помощи этой категории больных.

При анализе увольняемости военнослужащих срочной службы по поводу невротических расстройств было установлено, что в период с 1996 по 2001 гг. наблюдался рост этого показателя с 37,7% до 58,9%. Затем после кратковременного периода его, достигшего в 2002 г. 38,3%, вновь наметилась тенденция к росту этого показателя, и в 2006 г. он составил 68,4%. В целом, отношение уровней увольняемости в связи с неврозами к заболеваемости ими определяется формулой y = - 0,003x³ + 0,007x² + 0,070x + 0,293 при вероятности аппроксимации R² = 0,711.

Основные статистические характеристики психических расстройств у военнослужащих по контракту в целом повторяли тенденции, отмеченные для контингента, проходящего службу по призыву. Так, общая заболеваемость психическими нарушениями у этого контингента после периода роста в 1991-2002 гг. с 2,2‰ до 3,3 ‰ стала снижаться, достигнув к 2006 г. уровня 2,7‰. Сходной динамикой характеризовались и невротические нарушения, но степень снижения уровня заболеваемости для последних была несколько большей при более раннем его начале: в 1991 г. заболеваемость составляла 1,5‰, пик ее пришелся на 1998 г. (2,2‰), после чего отмечалось снижение до 1,2‰ в 2006 г. Уравнение аппроксимации для динамики психических расстройств определялось, как y = -0,021x² + 0,360x + 1,553 при R²= 0,772, в то время как для патологии невротического спектра – y = -0,017x² + 0,216x + 1,332 при R²=0,732).

Изучение роли невротических нарушений в общей структуре заболеваемости психическими расстройствами у военнослужащих по контракту показало, что, как в случае с военнослужащими по призыву, доля неврозов с течением времени неуклонно снижается. Так, если в 1991 г. они составляли 84,8% от всей психической патологии, то в 2006 г. – уже только 43,3%. Вместе с тем, в отличие от военнослужащих по призыву, снижение представленности неврозов компенсировалось увеличением не только органических нарушений, но и аддиктивной патологии. В частности, в 2002 г. доля невротических состояний составляла 52,6%, органических расстройств – 6,6%, аддиктивных нарушений – 17,2%, а в 2006 году их распространенность уже была 43,3%, 12,7% и 25,4% соответственно. То есть за четыре года наблюдалось почти двукратное увеличение доли органических и аддиктивных расстройств при уменьшении частоты невротических нарушений на 20%.

В структуре невротических нарушений у контрактников в 2006 г. доминировали расстройства адаптации, суммарно составившие 46,0%. Вместе с тем, достаточно часто диагностировались неврастения (14,8%), посттравматическое стрессовое расстройство (10,3%) и генерализованное тревожное расстройство (8,0%). Реже всего встречались диссоциативные нарушения (1,1%), синдром деперсонализации (1,1%) и агорафобия (2,3%).

Анализ уровней госпитализации этого контингента по поводу невротических расстройств свидетельствует, что по ВС в целом они варьировали в пределах 65-75%, хотя наблюдались и снижение этого показателя до 47,8% в 2003 г., и его повышение до 85,8% в 2004 г. Относительные уровни увольняемости в связи с неврозами на протяжении 1998-2003 гг. удерживались в пределах 5,1-7,1%, однако, с 2004 г. наблюдался рост этого показателя, достигнувшего в 2006 году 19,0% (линия тренда определяется по формуле y = 0,003x² – 0,028x + 0,120 R² = 0,754).

Обсуждение результатов.

Представленные результаты показывают, что в настоящее время в ВС РФ (при сохраняющейся тенденции к увеличению распространенности психической патологии) динамика заболеваемости невротическими нарушениями в значительной степени стабилизировалась. При этом, средние уровни заболеваемости и госпитализации по поводу неврозов сопоставимы с аналогичными в зарубежных странах. Если в Вооруженных Силах РФ средний уровень госпитализации составляет для контингента военнослужащих по призыву 4,61‰ и по контракту – 1,22‰, то C. W. Hoge и соавт. (2005) для армии США приводят показатели, приближающиеся к 3,5‰. В Австралийской армии, согласно Отчету о состоянии здоровья Австралийских вооруженных сил (2007), она оценивается в 1,05‰ на флоте и 6,62‰ – в сухопутных войсках.

Примечательно также, что доля невротических расстройств в структуре психической заболеваемости неуклонно снижается. С одной стороны это обусловлено повышением качества диагностики (в частности, инструментальных методов обследования для выявления органической патологии). С другой стороны – социальными преобразованиями, выразившимися в определенном, хотя и не до конца реализованном, росте престижа военной службы, относительной материальной стабильности. Вместе с тем, не следует игнорировать и тот факт, что выраженные колебания заболеваемости в различных округах и флотах стали особенно очевидны после перехода на МКБ-10, и зачастую, свидетельствуют, скорее, о предпочтении разными психиатрами тех или иных нозологических форм, нежели о валидной диагностике невротических нарушений. Впрочем, последнее замечание имеет общий характер, поскольку трудности в диагностике патологии невротического спектра общеизвестны, и как было показано нами ранее (2003) при катамнестической верификации невротические расстройства подтверждаются в лучшем случае в 65% случаев.

Тем не менее, доля невротических нарушений в общей структуре заболеваемости психической патологией остается высокой. Как указывалось выше, в настоящее время в Российских Вооруженных Силах они составляют у военнослужащих по призыву 30,4% и по контракту – 35,2%. В то же время в ВС США нарушения адаптации отмечаются в 40%, и еще в 22% – тревожные и аффективные расстройства, то есть нарушения невротического спектра встречаются почти в 2 раза чаще (Hoge C.W. et al., 2005). Подобные тенденции характерны и для ряда других зарубежных армий. Вместе с тем, в вооруженных силах стран, не участвующих в военных конфликтах, например, в австралийской армии, частота неврозов составляет 95,4% (Australian Defence Force Health Status Report, 2007). Подобная разница, вероятно, может объясняться не только отличающимися подходами к диагностике этих расстройств, но и различными уровнями психопрофилактической работы на разных этапах, включая первичный отбор кандидатов на военную службу. Очевидно, что и характер учебно-боевой деятельности оказывает существенное влияние на распространенность этих нарушений.

При сравнении с показателями заболеваемости неврозами в гражданском здравоохранении обращает на себя внимание обратное соотношение распространенности невротических расстройств по возрастным группам. Если у молодых людей 15-20 лет их частота, по данным С.Ю.Краснова (2004), составляет 1,3‰, а для лиц среднего возраста – 3,8‰, то в ВС эти показатели в среднем равны 4,05‰ и 1,73‰, соответственно.

По уровням увольняемости в связи с невротическими расстройствами показатели в ВС РФ представляются более низкими по сравнению с рядом западных стран. Например, по данным M.Creamer и соавт. (2006), около 70% лиц с расстройствами адаптации и 68% с тревожными расстройствами демобилизуется из ВС, при этом после первой госпитализации – около 45%. В ВС Великобритании эта цифра достигает 78% (Neal L.A. et al., 2003). В целом, в большинстве иностранных армий психические, и в первую очередь, невротические нарушения являются ведущей причиной досрочного увольнения из армии (Creamer M. et al., 2006).

Резюмируя изложенные результаты, логичными представляются следующие выводы:

1.                  Сохраняющиеся высокие показатели заболеваемости невротическими расстройствами требуют рассматривать в качестве приоритетных вопросы разработки и широкого внедрения в практику первичного психопрофилактического звена эффективных методик для раннего выявления невротических нарушений. Среди различных подходов в этой области одним из наиболее перспективных представляется методология многоосевого скрининга (Костюк Г.П. и соавт., 2006). При этом, целесообразным является дополнение феноменологической оси этой методики специализированной шкалой для дифференциальной диагностики между неспецифическими проявлениями адаптационного стресса и синдромально очерченными состояниями. Это позволит, на наш взгляд, перейти от гипотетического прогностического заключения к конкретной диагностической формулировке, а, следовательно, уже на раннем этапе организовывать адекватные психокоррекционные мероприятия.

2.                  Значительные вариации основных статистических показателей психического здоровья определяют актуальность более тщательного следования канонам доказательной медицины. Это положение целесообразно реализовывать на основе стандартизированных методов диагностики невротических нарушений, и в первую очередь, на этапе специализированной помощи. В качестве таких методов уместно рекомендовать формализованный подход с применением стандартизированных интервью (например, композитного международного диагностического интервью – Composite International Diagnostic Interview, CIDI).

3.                  Динамика показателей заболеваемости психической патологией и изменение структуры психических расстройств с существенным увеличением числа аддиктивных нарушений заставляет обратить пристальной внимание на проблему коморбидных состояний. Несмотря на общеизвестную распространенность сосуществования неврозов и болезней зависимости, существенно менее благоприятный прогноз у таких больных, а также повышенный риск суицида подобные случаи все еще нередко ретушируются из-за догматически укоренившегося правила «иерархического исключения», не позволяя формировать организационные подходы к профилактике коморбидных расстройств в Вооруженных Силах.

4.                  Повышение увольняемости военнослужащих в связи с невротическими расстройствами требует оптимизации экспертных критериев для формулирования заключения о степени годности к продолжению службы. Существующие положения основаны на определении тяжести нарушений, однако, диагностический порог степени выраженности психических или поведенческих расстройств отсутствует. Поэтому дополнение универсальных стандартизированных методов оценки состояния специализированными инструментами, несомненно, будет способствовать объективизации эксперт­ных заключений. Это представляется особенно важным, поскольку установленный диагноз нередко определяет социально-трудовые перспективы военнослужащих на десятилетия вперед.

5.                  Внедрение подобных методов диагностики позволит с объективных позиций определять лечебно-профилактическую тактику, и, следовательно, обосновать новые направления в системе лечения военнослужащих с начальными, «мягкими» формами невротических нарушений. С этой точки зрения существенный интерес представляют катамнестические данные Neal L.A. и соавт. (2003), согласно которым проведение лечебно-реабилитационных мероприятий во внестационарных условиях в 14 раз эффективнее аналогичных, но осуществляемых в госпитале. В связи с этим, развитие стационарзамещающих технологий, позволяющих существенно снизить дезадаптирующее влияние госпитализации в психиатрический стационар, является одним из приоритетных направлений в военной психиатрии.

6.                  Дальнейшее проведение широкомасштабных исследований по проблеме эпидемиологии психических, и в частности, невротических расстройств в Вооруженных силах позволит разрабатывать новые подходы к своевременной коррекции этих нарушений. Однако, реализация этого положения предполагает создание единой базы данных с унифицированной отчетностью, содержащей адекватные сведения об основных показателях психического здоровья у разных контингентов военнослужащих. Примером решения этой проблемы может служить принятая в США система Total Army Injury and Health Outcomes Database (TAIHOD).

Литература

1.                  Костюк Г.П. Многомерный скрининг в практике массовых психопрофилактических обследований / Г.П. Костюк, С.А. Зун, А.Ю. Гончаренко, К.С. Турлаков. – СПб., 2006. – 20 с.

2.                  Краснов С.Ю. Моделирование эпидемиологических показателей для основных групп психических расстройств / С.Ю.Краснов // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. – 2004. – № 4. - С.16-18.

3.                  Менделевич В.Д. Неврозология и психосоматическая медицина / В.Д.Менделевич, С.Л.Соловьева. – М., 2002. – 608 с.

4.                  Нечипоренко В.В. Значимость психотравмирующих факторов в развитии пограничных психических расстройств у военнослужащих срочной службы / В.В.Нечипоренко, Е.В.Шелепова // Воен. мед. журн. – 1995. – № 1. – С.57.

5.                  Australian Defence Force Health Status Report [Электронный ресурс] / DHSD Web Administrator. – 2007. – Режим доступа: http://www.defence.gov.au/media/2000/health, свободный. – Загл. с экрана.

6.                  Gunderson E.K. Epidemiology of mental disorders in the U.S. Navy: The neuroses / E.K.Gunderson // The Military Medicine. – 2001. - № 7. – Р. 23-29.

7.                  Kessler R.C. Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States. Results from the National Comorbidity Survey / R.C.Kessler, K.A.McGonagle, S.Zhao // Arch. Gen. Psychiatry. – 1994. – Vol. 51, № 1. – Р. 8-19.

8.                  Neal L.A. Management of mental illness by the British Army / L.A.Neal, M.Kiernan, D.Hill, F.McManus, M.A.Turner // Br. J. Psychiatr. – 2003. – Vol. 182, № 4. - Р 337-341.

9.                  Creamer M. Psychiatric Disorder and Separation From Military Service: A 10-Year Retrospective Study / M.Creamer [et al.] // Am. J. Psychiatr. – 2006. – Vol. 163., № 4. – P.:733-734.

10.              Hoge C.W. The Occupational Burden of Mental Disorders in the U.S. Military: Psychiatric Hospitalizations, Involuntary Separations, and Disability / C.W.Hoge, H.E.Toboni, S.C.Messer [et al.] // Am. J. Psychiatr. – 2005. – Vol. 162, № 3. – Р.585-591.

Поступила в редакцию 12.01.2009 г.