Атеросклеротическое повреждение коронарных артерий у стенокардических больных с метаболическим синдромом

 

Бахшалиев Адиль Бахшали оглы,

доктор медицинских наук, профессор,

Дашдамиров Рафаель Лятиф оглы,

кандидат медицинских наук,

Мамедов Вусал Шахверди оглы,

аспирант,

Институт кардиологии им. Дж. Абдуллаева Министерства Здравоохранения Азербайджанской Республики.

 

Введение

 

 Метаболический синдром (МС) является актуальной проблемой последних десятилетий в виду своей широкой распространенности среди популяций и высокой атерогенности. Эпидемиологическое обследование лиц средних возрастных категорий показывает, что МС проявляет себя приблизительно в 10-25% случаев [8] . Следует отметить, что пациенты с МС имеют в 4 раза большую вероятность возникновения сердечно-сосудистой патологии. Риск умереть от ишемической болезни сердца (ИБС) в 2,4 раза больше [4, 5]. У больных с выявленным 4 и 5 компонентом МС одновременно смерть от ИБС в 3,7 раза больше, от сахарного диабета – в 24,4% больше [7] .

Всё вышеизложенное указывает на то, что у пациентов с абдоминальным ожирением артериальной гипертензией (АГ), дислипидемией и нарушением углеводного обмена развитие атеросклероза происходит более интенсивно [1]. Взаимодействие этих компонентов, в конце концов, приводит к тому что, у этих больных появление и последующее развитие атеросклеротического повреждения коронарных сосудов происходит агрессивнее и часто проявляет себя диффузным поражением [3]. У страдающих МС лиц более тяжелое течение атеросклеротического процесса также связано с имеющей место у таких больных инсулинрезистентностью (ИР).

Так, проведенное во Франции исследование групп с уровнем инсулина в крови на голодный желудок, превышающим нормальные величины, в течение 5 лет показывает, что смертность от инфаркта миокарда и других форм ИБС у этих больных значительно выше [9]. Учитывая эти результаты, можно сказать что, одним из главных факторов риска ИБС является ИР.

У больных ИБС инсулинрезистентность обуславливает дисфункцию сосудистого эндотелия и напрямую приводит к пролиферации гладких мышц. Кроме того, высокое артериальное давление, повышенные уровни общего холестерина и триглицеридов и сниженные липопротеидов высокой плотности в сыворотке крови, а также абдоминалное ожирение вместе взятые осложняют течение болезни [2, 6].

У страдающих МС атеросклеротическое поражение коронарных артерий может захватывать сразу несколько ветвей и/или многие участки на протяжении одного сосуда. Эти процессы обуславливают еще более тяжелое клиническое течение ИБС.

 Основная цель проведенной нами работы состоит в анализе распространенности атеросклеротического процесса в коронарных сосудах у стенокардических больных с МС с учетом результатов коронарной агиографии.

 

Материалы и методы

 

С этой целю в Центральной больнице Нефтяников было обследовано 80 больных с диагнозом ИБС: стенокардия напряжения II-III ф.к. в возрасте 26-77 лет. Все больные стенокардией с МС и без МС были разделены на две группы: первая группа с МС включала 50 больных, вторая группа без МС - 30 больных. Диагноз МС был установлен по критериям III отчета Образовательной программы США по холестерину 2001. У всех больных были проверены уровень артериального давления (измерение методом Короткова), антропометрическое показатели ( рост, вес, окружность талии ). У всех больных утром натощак из локтевой вены брали кровь на анализ общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) ( использовался стандартный ферментативный метод с помощью биохимического анализатора «Statfax» (Америка). Уровень глюкозы в крови натощак определялся с помощью глюкозооксидазного метода. Индекс массы тела (индекс Кетле) определяли по формуле:

ИМТ= Вес (кг) / Рост (м)²

Селективная коронарная ангиография проводилась по стандартной методике Judkins, на ангиографической установке «SIEMENS AXIOM ARTIS» (Германия). В асептических условиях под местной анестезией пунктировалась бедренная артерия. Для селективной коронарной ангиографии был использован 6F катетер, в качестве контрастного вещества - «Ультравист» производства Германии. При статистической обработке использовали статистический пакет STATISTIKA (версия 6.0).

 

Результаты исследования

 

Согласно результатам коронарного ангиографического исследования больных с МС повреждение 2-3 сосудов, показанное в комбинации правая коронарная артерия (ПКА) + передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии (ПМЖВ) + огибающая ветвь левой коронарной артерии (ОВ), ПКА + ПМЖВ, ПМЖВ + ОВ было больше, чем больных без МС.

 

График 1. Расположение атеросклеротического поражения в коронарных артериях у больных стенокардией напряжения II-III ф.к. с МС и без МС.

 

Видно что, у больных стенокардией с МС, если сравнивать количество стенозированных участков в одном сосуде в ПМЖВ они присутствуют в 2, 3, 4 участках, в ПКА и ОВ - в 2 участках, и их определенно больше, чем у больных без МС.

У всех больных без МС в стволе левой коронарной артерии (СЛКА) стеноз только в 1 участке, а у больных с МС (СЛКА) в 50% случаев стеноз наблюдался в 2 местах.

 

График 2. Количество стенозированных участков одной артерии у больных стенокардией напряжения II-III ф.к. при МС.

 

График 3. Количество стенозированных участков одной артерии у больных стенокардией напряжения II-III ф.к. без МС.

 

Во время исследования у стенокардических больных II-III ф.к с МС уровни АД, ИМТ, глюкозы натощак, ЛПВП, триглицеридов и общего холестерина значительно превышали таковые у больных без МС.

 

Таблица 1.

Уровни АД, ИМТ, глюкозы натощак, ЛПВП, триглицеридов и общего холестерина у больных стенокардией напряжения II-III ф.к с МС и без МС.

	РЕЗУЛЬТАТ
Параметры	с МС	без МС
САД	180±3,3 мм.рт.с**	128,2±2,9 мм.рт.с**
ДAД	99,1±2,5 мм.рт.с***	83,2±2,7 мм.рт.с***
ИМТ	32,7±0,6 кг/м2 *	25,5±0,5 кг/м2 *
Глюкоза натощак	8,4±0,4 ммол /л*	5,4±0,2 ммол /л *
ЛПВП	0,8±0,03 ммол /л	0.9±0.03 ммол /л
Триглицериды	2,3±0,1 ммол /л	2.1±0.1 ммол /л
Общий холестерин	7,2±0,2 ммол /л	6,4±0,3 ммол /л

Примечание: *--p<0,05, **-- p<0,001, ***-- p<0,01.

 

Выводы

 

Опираясь на полученные результаты, можно придти к выводу, что одновременное поражение 2 или 3 сосудов у больных стенокардией с МС встречается значительно чаще, чем у пациентов без МС. Это показано в комбинациях ПКА+ПМЖВ+ОВ, ПКА+ПМЖВ и ПМЖВ+ОВ.

Единичные случаи повреждения ПКА и ПМЖВ наблюдается в основном у больных стенокардией без МС. Единичное же поражение OB больных с МС и без МС было выявлено с одинаковой частотой в обеих группах.

Кроме того, у больных с МС количество стенозированных участков одной артерии больше, чем у больных без МС. Ссылаясь на результаты, видим, что у больных МС в ПМЖВ на 2, 3 и 4 участках стеноз выявлен заметно больше. У больных стенокардией с МС по сравнению с таковыми без МС стенозирование 2 участков в ПКА и ОВ также обнаружено в большей степени. Также стеноз 2 участков СЛКА у пациентов с МС обуславливает более тяжелое течение болезни. В результате исследования было выявлено, что у больных с МС значения артериального давления, ИМТ, уровни глюкозы натощак, триглицеридов и общего холестерина выше. Это в свою очередь проявляет себя тем, что у больных с МС чаще происходит поражение 2-3 сосудов или же стеноз захватывает несколько участков одной артерии. Полученные результаты показывают, что у больных с МС повышение артериального давления, нарушения углеводного и липидного обменов приводит к более быстрому развитию и течению коронарного атеросклероза. Помимо этого, при воздействии этих факторов риска у больных с МС наблюдается многочисленное повреждение сосудов или одного сосуда в нескольких местах. Эти изменения в основном формируются благодаря нарушению нормальной функции сосудистого эндотелия, обусловленной ИР. В результате же эндотелиальной дисфункции в эндотелии повышается продукция сосудосуживающих факторов. В то же время, вследствие гиперинсулинемии в печени больных с МС повышается синтез инсулиноподобного фактора роста«İBBF-1», что в свою очередь ускоряет пролиферацию эндотелия. Повышенные уровни атерогенных липидов в крови больных с МС приводит к раннему и обширному возникновению атеросклероза на сосудах с нарушенной функцией эндотелия.

В результате, если при лечении больных без МС коронарная ангиопластика является одним из средств выбора, то у пациентов с МС в связи с поражением 2-3 сосудов или же при стенозе нескольких участков одной артерии предпочтение отдается хирургическому вмешательству.

Учитывая вышесказанное, своевременное выявление больных с МС и правильное их лечение предупреждает опасные осложнения. Выбор правильной тактики лечения этих больных играет важную роль в прогнозе заболевания.

 

 Литература

 

1. Дворяшина И.В. Ожирение и метаболический инсулинорезистентный синдром при ишемической болезни сердца. Автореф. Дисс. ... докт. мед наук, Архангельск, 2001

2. Соколов E. Особенности метаболизма у больных ишемической болезнью сердца по данным инсулиновой пробы. Кардиология 1990;7:43-46.

3. Hubertb HB,Feinleib M,Mc Namara PM et al .obesity as an independent risk factor for cardiovascular disease:a 26-year follow –up of participants in the.Framingham heart study.Circulation 1983;67:968-77.

4. Laakso M. How good a marker is insulin level for insulin resistance? Am J Epidemiol 1993; 137:959-65.

5. Landsberg L,YoungJ B.Insulin-mediated glucose metabolism in the relationship between dietary intake and sympathetic nervous system activity. Int J Obes 1985;9: 63-68.

6. Ley C., Swan J., Godsland I. et al. Insulin Resistance, Lipoproteins, Body Fat and Haemostatic in Nonobese Men With Angina and a Normal or Abnormal Coronary Angiogram. J Am Coll Cardiol 1994;2:377-383.

7. Miller G., Cruickshank J., Ellis L.et al. Fat consuption and factor Vii coagulant activity in middle-aged men. Atherosclerosis 1989;78:19-24.

8. Reavean G. Diet and Syndrome X //Curr Atheroscler Rep.–2000 Nov;2(6): P.503-507          

9. Welborn Т.А., Wearne К. Coronary heart disease incidence and cardiovascular mortality in Busselton with reference to glucose and insulin concentrations. Diabetes Care 1991;2:154- 160.

 

Поступила в редакцию 17.08.2009 г.