Особенности гриппа на территории Красноярска в 2010-2011 годах
Тихонова Елена Петровна,
доктор медицинских наук, профессор,
Камзалакова Наталья Ивановна,
доктор медицинских наук, профессор,
Сергеева Ирина Владимировна,
кандидат медицинских наук, ассистент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии с курсом ПО.
Красноярский государственный медицинский университет им. профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого.
Представлен клинико–эпидемиологический анализ особенностей гриппа на территории г. Красноярска в эпидемические сезоны 2009-2010 гг. и 2010-2011 гг.
Ключевые слова: грипп А H1N1swin и В, эпидемическая ситуация, диагностика, лечение.
Тюнинг ходовой, салона, внешний тюнинг hard-tuning.ru
The kliniko-epidemiological analysis of features of a flu in territory of Krasnoyarsk in 2009-2010 and 2010-2011 is presented.
Keywords: flu H1N1swin and B, an epidemiological situation, diagnostics, treatment.
Грипп и другие острые респираторные заболевания остаются до настоящего времени неуправляемыми инфекциями, наносящими существенный ущерб здоровью населения и экономике стран во всем мире. По оценкам ВОЗ гриппоподобными заболеваниями ежегодно в мире болеют до 100 миллионов человек (от 5 до 30% населения земного шара). Каждый взрослый человек 1-2 раза в год переболевает гриппом или ОРЗ, дети гораздо чаще. Удельный вес среди всех инфекционных болезней гриппа и ОРВИ составляет 90%. Периодически повторяясь не менее 1-2 раз в год, грипп и ОРВИ заставляют нас проводить около одного года жизни в постели, в недеятельном состоянии, страдая от изнурительной лихорадки, общей разбитости, головной боли. Высокая контагиозность и постоянная мутация вируса-возбудителя приводит к появлению новых подтипов вируса, против которых у людей нет иммунитета. По этой причине возникают эпидемии и пандемии заболевания, приводящие к массовым заболеваниям и высокой смертности. Эпидемии гриппа сопровождаются резким увеличением соматических заболеваний и ростом смертности среди групп риска [1, 2, 3, 4].
В Красноярском крае на долю гриппа и ОРВИ в общей структуре инфекционной заболеваемости приходится 92%. В 2010 году зарегистрировано 572618 случаев заболеваний гриппом и ОРВИ, показатель заболеваемости составил 19786,9 случаев на 100 тысяч населения, что на 18,3% ниже показателя заболеваемости 2009 года – 23954,9 случаев на 100 тысяч населения. В 2010 году наблюдалось снижение заболеваемости гриппом и ОРВИ во всех территориях края. В 17 территориях Красноярского края уровень заболеваемости гриппом и ОРВИ превысил средний краевой показатель. Наиболее высокие уровни заболеваемости гриппом и ОРВИ регистрировались в г.Зеленогорске, г.Железногорске, Сухобузимском, Северо-Енисейском и Таймырском муниципальных районах.
Анализ заболеваемости ОРВИ и гриппом различных возрастных групп населения показал, что в сравнении с 2009 годом, в 2010 году произошло снижение заболеваемости гриппом и ОРВИ во всех возрастных группах. Показатель заболеваемости гриппом и ОРВИ детского населения в 2010 году превышал в 13,2 раза показатель заболеваемости гриппом и ОРВИ взрослого населения. Определяла уровень детской заболеваемости возрастная группа детей до 1 года – показатель в этой группе составил 92020,5 случаев на 100 тысяч контингента.
В Красноярском крае после пандемии гриппа в октябре-декабре 2009 года, в сезон 2010 года наблюдался неэпидемический уровень заболеваемости ОРВИ и гриппом. В эпидемиологический сезон 2010 года отмечались два периода незначительного подъема заболеваемости гриппом и ОРВИ среди населения Красноярского края: с 30-ой по 32-ю недели и на 37-38-ой неделях 2010 года. Пик заболеваемости гриппом и ОРВИ пришелся на 38-ую неделю 2010 года.
Уровни заболеваемости гриппом и ОРВИ в 2010 году среди населения Красноярского края значительно ниже показателей 2009 года. В период эпидемического сезона переболели гриппом и ОРВИ 42012 человек (1,4% населения края). Определяли подъем заболеваемости гриппом и ОРВИ дети в возрасте 7-14 лет, где показатель заболеваемости в 3 раза превышал эпидемический порог. В 12-ти территориях края наблюдались эпидемические превышения пороговых значений заболеваемости в течение 3-4 недель: г.Бородино, г.Минусинск, г.Заозерный, г.Сосновоборск, Манский, Емельяновский, Ужурский, Ачинский, Балахтинский, Богучанский, Боготольский и Абанский районы.
Мониторинг лабораторных исследований биологического материала от больных ОРВИ и гриппом в 2010 году показал, что по-прежнему наибольшую долю (56,6%) составляют антигены вируса гриппа А (Н1SW); на другие антигены вирусов приходится в сумме 10,8%. Таким, образом, на территории Красноярского края циркулируют, как сезонные типы вирусов, так и пандемический вариант, который превалирует и определяет эпидемический подъем заболеваемости ОРВИ и гриппом.
Цель исследования: провести сравнительный анализ течения гриппа А и В на территории г. Красноярска в эпидсезоны 2009-2010 гг. и 2010-2011 гг.
Материалы и методы
Под нашим наблюдением находилось 454 пациентов, которые проходили лечение от гриппа в инфекционных отделениях МУЗ ГКБ № 6 им. Н.С. Карповича с 2009 по 2011 год. Критериями включения в исследование было: наличие подтвержденного ПЦР, вирусологическими и серологическими методами диагноза гриппа А H1N1swin и гриппа В. Среди обследованных с гриппом А H1N1swin: 231 (60,8%), женщин – 149 (39,2%); возрастная структура: средний возраст мужчин – 27,7±3,2 лет, средний возраст женщин – 25,4±3,6 лет. Среди пациентов с гриппом В – 12 мужчин (16,2%), средний возраст – 16,7±2,4 года и 62 женщины (83,8%), средний возраст – 23,3±2,4 года.
Результаты исследования
Из эпидемиологического анамнеза больных гриппом выяснено, что 83% заболевших являлись студентами или учащимися, а также сотрудниками Высших и средних профессиональных учреждений, работниками социальной сферы.
На основании нашего исследования выявлено, что у всех обследованных заболевание начиналось остро: с повышения температуры тела, симптомов интоксикации и катаральных явлений.
У больных с гриппом А H1N1swin повышение температуры тела до 37,5°С отмечалось у 78 пациентов (23,2%), 37,5-38,9°С – у 209 пациентов (62,2%) и выше 39,0°С – у 49 пациентов (14,6%). У больных с гриппом В регистрировалось повышение температуры тела до 37,5°С у 5 пациентов (6,8%), а температура 37,5-38,9°С – у 69 пациентов (93,2%).
Симптомы интоксикации мы оценивали по выраженности головной боли, головокружения, слабости, озноба, миалгий. Слабость и снижение работоспособности наблюдались в 100% у всех пациентов с гриппом А H1N1swin и гриппом В. У больных с гриппом А H1N1swin головная боль слабого характера диагностирована у 36 пациентов (10,7%), умеренная – у 143 пациентов (42,6%), интенсивная – у 114 пациентов (34%). Головокружение отмечалось у 131 пациента (39%). Миалгии и артралгии отмечались у 164 пациентов (48,8%).
У больных с гриппом В головная боль слабого характера диагностирована у 3 пациентов (4,1%), умеренная – у 45 пациентов (60,8%), головокружений пациенты не отмечали. Озноб ощущали 21 (28,4%) пациент. Миалгии отмечались у 27 пациентов (36,5%).
У 295 (87,8%) больных гриппом А H1N1swin преобладал, с первых часов заболевания, сухой, приступообразный кашель; 28 пациентов (8,3%) отмечали появление сухого кашля до повышения температуры и других симптомов. Катаральные явления проявлялись в виде необильных слизистых выделений из носа или заложенности носа, умеренной гиперемии ротоглотки с вирусной зернистостью задней стенки глотки у всех больных, явления склерита регистрировались у 86 пациентов (25,6%), боли при движении глазных яблок регистрировали только у 22 пациентов (6,5%). Следует отметить, что у всех больных с первых дней болезни при аускультации легких выслушивалось жесткое дыхание, а при рентгенологическом исследовании диагностировалось усиление легочного рисунка за счет сосудистого компонента у 192 пациентов (57,1%) – эти проявления регистрировались даже при скудных катаральных явлениях и отсутствии кашля, что свидетельствовало о развитии раннего отека легочной ткани, осложненого трахеобронхитом или вирусной пневмонией.
У больных гриппом В, в отличие от пациентов с гриппом А, катаральные явления проявлялись в виде обильных слизистых выделений из носа и заложенности носа у 56 пациентов (75,7%), умеренной гиперемии ротоглотки с вирусной зернистостью задней стенки глотки у всех больных. Першение в горле отмечали 62 пациента (83,8%). У 67 пациентов (90,5%) с первых часов заболевания отмечался сухой, надсадный лающий кашель.
Кроме всего выше перечисленного у больных гриппом А H1N1swin отмечался жидкий стул до 2-8 раз в сутки в течение 1-3 дней, который отмечали 36 пациентов (10,7%) на 3-5 день болезни.
Пандемический грипп характеризовался целым рядом особенностей: энцефалитический синдром (судороги на высоте лихорадки) отмечался у 2 пациентов 15 и 16 – летнего возраста; явления менингизма сопровождались стойкой головной болью, тошнотой, рвотой, ригидностью затылочных мышц у 8 больных (в возрасте 15-23 лет). У 1 пациента на первой неделе заболевания развился постгриппозный миокардит.
У 49 пациентов (14,6%) тяжелое течение гриппа А H1N1swin было обусловлено развитием пневмонии в 85,7% случаев. При среднетяжелом течении гриппа осложнения развились по типу трахеобронхита у 234 пациентов (69,6%), синусита у 68 пациентов (20,1%), гнойного отита у 7 пациентов (2,1%). По результатам наших наблюдений, осложнения больных с гриппом А H1N1swin в 65% случаях возникали чаще всего на 5-6 день от начала заболевания.
У пациентов с гриппом В осложнение как трахеобронхит был диагностирован у 67 пациентов (90,5%), 2-х сторонний гайморит у 6 пациентов (8,1%).
В г.Красноярске в эпидсезоны 2009-10гг. и 2010-2011гг. было зарегистрировано 8 летальных исходов от лабораторно подтвержденного гриппа H1N1swin. Так в эпидсезон 2009-2010гг. летальные исходы зарегистрированы у 4-х больных: три женщины (24, 28 и 43 лет) и один мужчина (32 лет). Все больные были госпитализированы в инфекционное отделение с клиникой гриппа. Причиной смерти послужило: в двух случаях двухсторонняя тотальная пневмония с увеличение площади инфильтрации на 50% за 48 часов, прогрессией дыхательной недостаточности и отека легких. Причем в одном случае поздняя госпитализация (на 6 день болезни), в другом у пациентки с ожирением III степени, пневмония развилась на фоне своевременной противовирусной и антибактериальной терапии. В одном случае декомпенсированный инфекционно-токсический шок на момент поступления пациентки (4 сутки болезни). В одном случае грипп наслоился на острый лимфолейкоз с бластным кризом (бластных клеток 95%), осложнился тяжелой двухсторонней пневмонией и миокардитом.
В эпидсезон 2010-1011гг. в инфекционном стационаре зарегистрирован один летальный исход. Больная 28 лет, с тяжелой наркотической зависимостью, кахексией, поступила на 10 день высокой лихорадки (38,7±1,3°С) в крайне тяжелом состоянии с признаками сепсиса, выраженной сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью. Наличие катаральных явлений в начале заболевания отрицала. В результате обследований диагносцирована тотальная двухсторонняя плевропневмония и миокардит, которые явились причиной летального исхода; лабораторно подтвержден грипп H1N1swin. Трое больных умерли на этапе диагностики. Все пациенты мужского пола в возрасте 46-62 лет в одном случае с хронической патологией со стороны ССС рекомендованную терапию получал не регулярно, в другом – инсулинзависимый сахарный диабет отказывался от наблюдения эндокринолога и введения инсулина, третий пациент имел ожирение II-III степени. За медицинской помощью эти больные обратились на 5-10 день заболевания. При этом во всех случаях катаральные явления в начале заболевания были незначительными или отсутствовали, сопровождались субфебрилитетом. На 4-7 день болезни появились боли в грудной клетке повышение температуры до 39,5±0,5°С, сухой приступообразный кашель, признаки дыхательной и сердечной недостаточности. Предполагаемая пневмония ни в одном случае рентгенологически не подтвердилась, больные были направлены в профильные стационары для исключения диагнозов: 1-тромбоэмболия легочной артерии, 1-гипогликемическая кома, 1- ОРВИ. Однако, состояние больных прогрессивно ухудшилось на этапах транспортировки или обследования в приемно-диагностических отделениях, наступила смерть. Диагноз гриппа H1N1swin, осложненного инфекционно-токсическим шоком был выставлен постмортально.
Противоэпидемические мероприятия в г.Красноярске в 2010-2011 гг. проводились по опыту и отработанным схемам эпидсезона 2009-2010 гг., что позволило избежать большего распространения гриппа А и В на территории города. А отработанные схемы лечения, с ранним назначением противовирусной терапии и при необходимости антибактериальной терапии, позволили сократить количество больных с осложненным течением гриппа и избежать летальных исходов в эпидсезон 2010-2011 гг.
В нынешний эпидсезон 2010-2011 гг. все больные с первого дня поступления в инфекционное отделение получали противовирусную терапию: арбидол по 200 мг×4 раза в сутки перорально в течение 5 дней (больные гриппом А H1N1swin); реленза по 5 мг (2 вдоха)×2 раза в сутки в течение 5 дней (больные гриппом В). Назначение противовирусной терапии с ранних сроков заболевания позволила избежать тяжелых осложнений и летального исхода.
Антибактериальную терапию назначали 340 (89,5%) пациентам с гриппом А H1N1swin и 74 пациентам (100%) с гриппом В (цефтриаксон, сультасин, аугментин) в результате развития осложнений (траеобронхит, отит, синусит, пневмонии) и профилактики развития осложнений с первых дней заболевания. Дезинтоксикационная терапия проводилась глюкозо-солевыми растворами, назначалась аскорбиновая кислота; жаропонижающие средства (50% раствор анальгина по 2 мл вутримышечно) вводились до 2-х раз в сутки при температуре выше 38,5°С.
Нормализация температуры тела у больных, которым назначался «Арбидол» отмечался на 2,5±0,1 день, а при назначении «Реленза» - на 2,7±0,1 день. Купирование симптомов интоксикации при назначении «Арбидола» отмечалось на 3,9±0,2 день, а при назначении «Реленза» - на 4,1±0,1 день. Купирование катаральных явлений при назначении «Арбидола» отмечалось на 6,0±0,4 день, а при назначении «Реленза» - на 6,1±0,3 день. Сроки госпитализации больных составили при назначении «Арбидола» 7,5±0,3 дня, а при назначении «Реленза» - 7,8±0,2 дня. Побочных явлений при применении «Арбидола» и «Реленза» пациенты не отмечали.
Нами проведено изучение противовоспалительного действия препарата «Арбидол» у 78 больных острыми респираторными вирусными инфекциями, обусловленное подавлением продукции ключевых противовоспалительных цитокинов (IL-1, TNF-α).
Анализ проведенных нами исследований сыворотки крови больных показал, что системный цитокиновый ответ был зарегистрирован уже на 3 сутки болезни у большинства больных. Уровень IL-1, как и TNF-α был достоверно высоким в остром периоде заболевания, что свидетельствовало о реакции организма на вирусную инфекцию. После лечения арбидолом их концентрация снижалась и коррелировала с улучшением в клинической картине заболевания. В разгар болезни увеличивалась и концентрация одного из важных медиаторов иммунного ответа – IL-8, что объяснимо его стимулирующим воздействием на макрофаги и нейтрофилы, участвующих в выработке эндогенных интерферонов, с последующим снижением его уровня после лечения. Следует отметить, что динамика концентрации IL-4 была противоположной изменениям концентраций предыдущих цитокинов. Поскольку IL-4 обладает стимулирующим воздействием на пролиферацию и дифференцировку Т-хелперов 2 типа, увеличение его концентрации до и после лечения связано с активацией гуморального звена иммунитета и выработкой специфических противовирусных антител.
Выводы
1. Эпидсезон в 2011 году характеризовался с подъема гриппа В, с вовлечением в эпидпроцесс организованных коллективов. В разгар эпидсезона преобладал грипп А H1N1swin. Наиболее уязвимыми к гриппу А H1N1swin и гриппу В оказался молодой возраст.
2. В большинстве случаев грипп А H1N1swin (85,4%) протекал в легкой и среднетяжелой форме заболевания, а грипп В (93,2%) протекал в среднетяжелой форме заболевания. Осложнения больных с гриппом в 65% случаях возникали в результате поздней госпитализации (5-6 день от начала заболевания) и отсутствия современной этиотропной терапии.
3. В эпидсезон 2009-2010 гг. летальные исходы регистрировались у лиц более молодого возраста (от 28 до 43 лет), а в 2010-2011 гг. в возрасте 46-62 года.
4. «Арбидол», помимо специфического действия на вирусную репродукцию, способен индуцировать интерферон, а также обладает иммуностимулирующим эффектом.
Литература
1. Карпухин Г.И. Грипп. Руководство для врачей / Г.И. Карпухин. - СПб.: Гиппократ, 2001.-360 с.
2. Карпухин Г.И. Диагностика, профилактика и лечение острых респираторных заболеваний / Г.И. Карпухин, О.Г. Карпухина. - СПб.: Гиппократ, 2000. -184 с.
3. Киселев О.И. Прогресс в создании пандемических противогриппозных вакцин и технологии их производства / О.И. Киселев // Биотехнология. – 2010. - № 2. - С.8-24.
4. Ратникова Л.И. Новый подход к терапии острых респираторных вирусных инфекций и гриппа / Л.И. Ратникова, Е.А Стенько // Поликлиника.– 2009. - №2. – С.70-72.
Поступила в редакцию 23.06.2011 г.