Патология шейки матки на фоне папилломавирусной инфекции и принципы её лечения

Андреева Наталья Анатольевна,

кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии,

Коблова Ольга Викторовна,

студентка шестого курса.

Мордовский государственный национальный исследовательский университет им. Н. П. Огарёва.

С античных времен известна экзофитная форма папилломавирусной инфекции. Кондиломы рассматривались, как доброкачественные опухоли и считались вариантом нормы. С течением времени взгляды на природу и значение заболевания подверглись эволюции. Стали обнаружены онкогенные свойства вируса, а значит доказательства того, что вирус папилломы человека (ВПЧ) играет не маловажную роль в развитии аногенитальных раков (рак шейк матки, влагалища, вульвы, ануса).

ВПЧ является эпителиотропом и внедряется на уровне незрелых клеток эпителия, а именно в базальном слое. В результате клетки пролиферируют, в процессе их дифференцировки формируются новые вирионы и происходит доброкачественный процесс разрастания инфицированных тканей [1].

На сегодняшний день известно более 120-130 типов ВПЧ, около 40 из них инфицируют аногенитальную область. Некоторые типы ВПЧ имеют явный онкогенный потенциал и по данным ряда проведенных исследований, более 99% раков шейки матки и более 50% аногенитальных раков обусловлены инфекцией онкогенными типами ВПЧ [2]. Наиболее онкогенными типами являются 16, 18 типы, при раке шейки матки, они выявляются в 70% случаев. Установленные факты определяют большую социальную значимость и высокую актуальность изучения проблемы патологии шейки матки на фоне ВПЧ-инфекции. Рак шейки матки является причиной гибели 20% женщин и стоит на 2-3 месте среди причин смерти от рака у женщин во всем мире. Несмотря на высокую потенциальную опасность, ВПЧ являются условными патогенами и носительство ВПЧ, свидетельствует не о наличии злокачественного процесса, а о высоком риске его возникновения.

В России за последние 20 лет, несмотря на очевидную социальную значимость, статистически объективной оценки распространенности и носительства ВПЧ нет. Исследования, выполненные в соответствии с современными стандартами, появились недавно и свидетельствуют о росте папилломавирусной инфекции в последнее десятилетие на 45% [4].

Клинически все проявления ВПЧ делятся на видимые невооруженным глазом проявления (клиническая форма) и невидимые, но при наличии соответствующей симптоматики (субклиническую и латентную формы). Локализация аногенитальных кондилом может быть различной. В первую очередь это места возможной мацерации, малые половые губы, влагалище, клитор, устье уретры, область ануса, шейка матки, прилегающие кожные покровы.

Попадая в организм, ВПЧ не всегда приводит к наличию заболевания. Это происходит при наличии предрасполагающих факторов: молодой возраст, раннее начало половой жизни, частые незащищенные половые контакты, большое количество половых партнеров, аборты в анамнезе, наличие других сексуально-трансмиссивных заболеваний, курение, прием алкоголя, беременность. Установлен факт развития вирусной инфекции на фоне изменений в иммунной системе организма, что естественно обусловливает необходимость иммунокоррекции при ВПЧ-инфекции. Биологические факторы, такие как незрелость местных барьерных механизмов защиты, наличие цервикальных эктопий, неадекватная продукция цервикальной слизи, незрелость иммунного ответа, подверженность микротравмам, все это коррелирует с распространенностью ВПЧ-инфекции.

Не вызывает сомнений необходимость удаления патологических образований, хотя локальная деструкция очагов позволяет излечить только участок эпителия с манифестацией вирусом, тогда как в окружающих тканях остается резервуар ВПЧ в неактивном состоянии.

Однако, несмотря на большой выбор методов лечения, процент рецидивов остается высоким, хотя может оказаться и реинфекцией, не выработаны четкие рекомендации по лечению и наблюдению за женщинами с латентной ВПЧ, остается открытым вопрос о возможных вариантах назначения терапии при отсутствии клинических проявлений инфекции в сочетании с эктопиями шейки матки [3].

Материалы и методы исследования

Нами проведено обследование 240 женщин репродуктивного возраста (19 – 44 лет) с доброкачественной патологией шейки матки, 160 исследованных из них были с эктопией шейки матки. Немаловажным критерием было наличие родов в анамнезе, минуя операции путем кесарева сечения. Пациентки с эктопией шейки матки были разделены на 3 группы: 1 группа – 80 женщин с диагнозом эктопия шейки матки, в лечебную тактику которых входил метод криодеструкции и радиоволновой метод аппаратом «ФОТЕК Е 81 М», 2 группа – 80 пациенток, имеющих эктопию шейки в сочетании с ВПЧ урогенитального типа, лечебная тактика которых носила аналогичную методику первой группы исследованных, и 3 группа пациенток наряду с деструктивными методами велась в соответствии противовирусной и иммуномодулирующей терапии. В алгоритм обследования групп женщин было включено: бактериоскопическое и бактериологическое исследование мазков, цитологическое исследование мазков, расширенная кольпоскопия, прицельная биопсия шейки матки с гистологической верификацией биоптата, ПЦР-диагностика отделяемого уретры и цервикального канала, иммуноферментный анализ крови (ИФА).

В период обследования все женщины имели опыт сексуальных отношений. Трое и более половых партнеров в анамнезе имели пациентки 1-ой группы в 24,5% случаев и во 2-ой, и 3-ей группе в 60-83,5% обследованных. Опрос на наличие в анамнезе ПВИ у пациенток и их партнеров показал, что во 2-ой и 3-ей группе в 3 % случаев наблюдались клинические формы папилломатоза.

Несовершенство иммунологических реакций в организме, частая смена половых партнеров обуславливает высокую частоту заболеваний передаваемых половым путем в обеих группах.

Обращает на себя внимание высокая частота патологии шейки матки в анамнезе пациенток 2-ой и 3-ей групп исследований, лечение которым проводилось ранее. Эктопия, эндо- и экзоцервицит, эктропион наблюдались в 44,3% случаев.

Интересен факт контрацептивного анамнеза пациенток обследованных групп: в 1-ой группе пациентки в 67,5% случаев пользовались барьерным методом контрацепции, 24,3% - принимали комбинированные оральные контрацептивы, 3,7% – пользовались физиологическим методом и 4,5% женщин на момент проведения обследовании и лечения не имели половых контактов. Во второй и третьей группах обследованных, превалировали пациентки с применением комбинированных оральных контрацептивов 34,5%, барьерный метод контрацепции, а именно применение презервативов использовали 15,4% женщин, 47,1% исследуемых не использовали никакие из методов контрацепции и 3% пациенток, в течение исследования не имели половых контактов.

Диагностика эктопий шейки матки включающая в себя цитологическое обследование, была представлена простой пролиферацией цилиндрического эпителия, нейтрофилами и в некоторых случаях гистиоцитарными элементами. Во второй и в третьей группах, в 2,5% цитологических обследований, заключение было дисплазия от 1 до 3 степени. В целях разрешения спорных результатов цитологического, кольпоскопического исследований, всем пациенткам было проведено ДНК - типирование вируса папилломы человека методом ПЦР, что позволяло выявить женщин с повышенным риском развития в будущем CIN и выбрать оптимальную стратегию ведения пациентки с назначением противовирусной терапии. Первая группа пациенток с отрицательным результатом ВПЧ методом ПЦР. Вторая и третья группы женщин с положительным результатом ВПЧ от низко онкогенного до высоко онкогенного типов вируса, в 79,9% случаев.

Гистологический материал биоптата шейки матки представлен в 89% случаев во второй и третьей группах паракератозом, дискератозом, койлоцитозом и воспалительной реакцией эпителия. В первой группе у 12% пациенток наблюдался слабовыраженный паракератоз, в 66,3% - прогрессирующая псевдоэрозия шейки матки с выраженным воспалением и 11,7% папиллярная либо железистая эктопия шейки матки с эпидермизацией.

Лечение пациенток первой группы включало в себя криодеструктивный метод, метод радиоволнового лечения шейки матки аппаратом «ФОТЕК Е 81 М», пациенткам второй группы назначался аналогичный метод лечения, но с учетом положительной ПЦР - диагностики противовирусная терапия не назначалась. Пациентки третьей группы наряду с деструктивными методами лечения получали курсовые дозы противовирусных и иммуномодулирующих препаратов. Результат лечения оценивали через 3-6-12 месяцев. Оценивали процесс регенерации шейки матки в условиях проведения контрольной кольпоскопии, через 6 месяцев после лечения назначали повторное обследование ПЦР, через 10-12 месяцев повторяли цитологическое исследование.

Пациентки третьей группы наряду с деструктивными методами лечения получали комбинированную противовирусную и иммуномодулирующую терапию. За 7-10 дней до проведения радиоволновой деструкции шейки матки либо криодеструкции назначались противовирусные препараты «Изопринозин», «Инозин пранобекс» по указанной в инструкции схеме и дозе. На пике проведения деструкции шейки матки назначали российский препарат фирмы «БИОНОКС» Имунофан. Наш выбор был основан на свойстве препарата оказывать иммуностимулирующее, детоксикационное действие, инактивирует свободнорадикальные и перекисные соединения. Действие Имунофана основано на нормализации работы иммунной и окислительно – антиокислительной систем организма. Способ применения и дозы препарата: Имунофан назначали курсами внутримышечно или ректально в разовой суточной дозе 50 мкг (1 ампула) и 100 мкг (1 свеча) в течение 10 дней, либо через день в течение 20 дней. Повторный курс рекомендовали через 3 месяца. Противопоказанием к назначению препарата была индивидуальная непереносимость.

Результаты

При подведении итогов в лечении пациенток трех исследуемых групп, нами выявлено: в 1 и 3 группах процесс регенерации шейки матки наблюдался в 85,3% и 74,8% случаев, соответственно. Цитологическое исследование в данных группах имело положительные результаты, практически в 90% случае цитограмма была без каких – либо особенностей. ПЦР – диагностика, проведенная контрольно через 12 месяцев после лечения в третьей группе, дала следующие результаты: в 13,4% ВПЧ-тест высокого онкогенного риска был позитивным и в 7,5% наблюдался позитивный низко онкогенный тест. Во 2-ой группе исследованных в 64% случаев полноценной эпителизации шейки матки добиться не удалось, вероятна связь низкого потенциала резервных клеток эпителия и персистенции вируса. ВПЧ-тест существенных результатов не имел после деструктивных методов лечения и был позитивным в 93,7% случаев.

Выводы

·                    назначение противовирусной и иммуномодулирующей терапии в комплексном лечении фоновых заболеваний шейки матки в сочетании с ВПЧ-инфекцией, ввиду высокой ее распространенности, проведение деструктивных методов терапии позволяет добиться хорошего клинического эффекта и возможно снизить заболеваемость предраком и раком шейки матки;

·                    проводить скрининг на ВПЧ методом ПЦР всем женщинам с аногенитальнами проявлениями вируса и фоновыми процессами шейки матки;

·                    давать рекомендации по использованию барьерных методов контрацепции и ограничению случайных половых контактов.

Литература

1.                  Коколина В.Ф., Малиновская В.В. Папилломавирусная инфекция: Пособие для врачей. Москва 2008; 44.

2.                  Кубанова А.А., Бутов Ю.С., Радзинский В.Е. и др. Комбинированное лечение остроконечных кондилом: современный взгляд с позицицй доказательной медицины. Consilium Medicum: Дерматология 2011; 1:14-16.

3.                  Кулаков В.И., Лопатина Т.В., Аполихина И.А. Папилломавирусная инфекция гениталий у женщин. М: 2007; 106.

4.                  Минкина Г.Н., Манухин И.Б., Франк Г.А. Предрак шейки матки. М 2001; 118.

5.                  Профилактика рака шейки матки: Руководство для врачей. М: МЕД пресс-информ 2008; 56.

6.                  Роговская С.И. Папилломавирусная инфекция у женщин и патология шейки матки: Руководство для практикующего врача. М: ГЭОТАР-Медиа 2010; 144.

Поступила в редакцию 08.12.2014 г.