Определение онкомаркера р16ink4a при наличии плоскоклеточных интраэпителиальных поражений и раке шейки матки

НА ГЛАВНУЮ

Определение онкомаркера р16ink4a при наличии плоскоклеточных интраэпителиальных поражений и раке шейки матки

Троханова Ольга Валентиновна,

доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии,

Чижова Юлия Анатольевна,

ассистент кафедры акушерства и гинекологии,

Сутугина Ольга Николаевна,

ассистент кафедры акушерства и гинекологии,

Григорьева Мария Алексеевна,

ассистент кафедры акушерства и гинекологии.

Ярославский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Determination of tumor marker р16ink4a the presence of squamous intraepithelian lesions and cervical cancer

O.V. Trokhanova, Y.A. Chijova, O.N. Sutugina, M.A. Grigorieva.

I. Введение

Природа рака шейки матки с его обычно медленным прогрессированием от ранних предраковых заболеваний до инвазивного рака даёт обоснованную возможность проведения скрининга, раннего выявления заболевания и его лечения. Предшественниками плоскоклеточного цервикального рака являются цервикальные интраэпителиальные неоплазии (CIN) [4, 6]. Подтверждение этиологической роли ВПЧ в развитии неоплазий и рака шейки матки привело к тому, что тестирование на ВПЧ стало рассматриваться как важнейший элемент скрининга этих заболеваний. На сегодняшний день генотип ВПЧ остается лучшим предиктором риска прогрессирования заболевания, и наибольший удельный вес прогрессирования наблюдается при инфицировании ВПЧ 16 и 18 типами. Роль измерения вирусной нагрузки для любых генотипов ВПЧ до сих пор не является клинически доказано полезной [4, 6, 8, 12]. Несмотря на огромное разнообразие клинических форм проявления папилломавирусной инфекции, различают два основных варианта, или две стадии, ее развития:

I стадия - репродуктивной инфекции, при которой ДНК ВПЧ находится в инфицированной клетке в свободном (эписомальном) состоянии; II стадия - интегративной инфекции, при которой ДНК вируса встраивается в геном инфицированных клеток. I стадия является обратимой. При ее благополучном исходе у многих ВПЧ-инфицированных наступает ремиссия [4, 6, 9, 11, 13]. В отличие от нее, при второй стадии, в результате включения вирусной ДНК в геном клетки-хозяина происходят глобальные изменения клеточного метаболизма, основным из которых является частичная потеря вирусного генетического материала, но с обязательным сохранением онкогенов Е6 и Е7 и их последующей гиперэкспрессией. Повышенная продукция вирусных онкогенов Е6 и Е7 через модуляцию активности широкого спектра внутриклеточных сигнальных белков приводит к активации патологической пролиферации и, соответственно, снижению апоптоза, усилению клеточного деления, неоангиогенеза и инвазии, т.е. появлению основных биологических событий, опосредующих канцерогенез. Плюс к этому, индуцируются процессы хромосомной нестабильности (нарушения геномной целостности). В ДНК хозяина возникают генетические мутации и эпигенетические модификации, результатом которых является усиленная опухолевая трансформация вирус-инфицированных клеток. С течением времени в результате последовательной селекции клеточных клонов, содержащих интегрированную вирусную ДНК и обладающих повышенной малигнизирующей активностью, формируется злокачественная опухоль. Таким образом, экспрессия онкогенов Е6 и Е7 вирус-инфицированными эпителиальными клетками шейки матки - это фактически инициация их опухолевой трансформации [3, 4, 6]. С момента возникновения интегрированной формы ВПЧ инфекции начинается синтез белка р16ink4a. Нормальный клеточный цикл состоит из G1, S, G2 и M фаз. E2F – киназа обеспечивает прохождение клетки из G1 в S фазу клеточного цикла. В норме она неактивна и находится в связанном состоянии с белком супрессором Rb (продукт гена ретинобластомы). Белок р16 (INK4a) осуществляет контроль разобщения комплекса E2F-Rb, не допуская безудержной пролиферации клетки. Синтез р16ink4a в норме по механизму обратной связи сдерживается и концентрация данного белка в нормальной клетке чрезвычайно мала, что проявляется негативной иммуноцитохимической реакцией. Белок Е7 вируса папилломы человека высокого онкогенного риска при своем взаимодействии с продуктом гена ретинобластомы приводит к разобщению комплекса E2F-Rb. E2F находится постоянно в активном состоянии, стимулируя пролиферацию клетки. р16ink4a пытается сдержать пролиферацию клетки, что приводит к бесконтрольному его синтезу. Уровень р16 в клетке повышается, что иммуноцитохимически проявляется позитивной реакцией и является биомаркером инициации канцерогенеза в эпителии шейки матки [3, 4, 6].

Учитывая появление сигнала р16ink4a при интегрции ВПЧ в клетку хозяина и возможное прогрессирование течения заболевания при этом, было решено выявить возможные взаимосвязи между изменениями показателей электропроводности и появлением данного онкомаркера, а также установить целесообразность его определения при различных степенях цервикальных интраэпителиальных неоплазий, преинвазивном и микроинвазивном раке шейки матки.

II. Материалы и методы исследования

Материалом для исследования послужили результаты комплексного обследования шейки матки у 106 женщин в возрасте от 18 до 60 лет, которые составили 4 клинические группы:

1 группа - 46 пациенток с диагностированной низкой степенью плоскоклеточных интраэпителиальных поражений (LSIL).

2 группа - 33 пациентки с высокой степенью плоскоклеточных интраэпителиальных поражений (HSIL).

3 группа – 11 пациенток с преинвазивным раком (0 ст.).

4 группа – 16 пациенток с микроинвазивным раком (IA ст.).

В каждой группе выделены подгруппы с учетом возраста пациенток (до 30 лет и после 30 лет).

Для четкого формирования групп и выявления патологии шейки матки использовались следующие методы диагностики:

· Клинико-анамнестический.

· Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах.

· Бимануальное исследование.

· Бактериоскопическое исследование мазков на флору с окрашиванием по Грамму.

· Бактериологический метод исследования с использованием селективных сред.

· Метод жидкостной онкоцитологии.

· Молекулярно-биологический метод (ПЦР-диагностика).

· Иммуноцитохимическое определение онкомаркера р16ink4a.

· Расширенная кольпоскопия. (Кольпоскоп МК 200 с цифровой видеосистемой и программным обеспечением Научно-инженерного центра «Сканер»).

· Гистологический метод исследования материала, полученного путем прицельной биопсии или петлевой эксцизии шейки матки с использованием радиоволнового хирургического генератора (модель «Сургидрон ЕМС»).

· Электроимпедансная томография шейки матки при помощи компактного гинекологического томографа (ГИТ) [1, 2, 5, 7, 10, 14]. Метод позволил проводить визуальную оценку влагалищной части шейки матки, а также оценивать показатели электропроводности шейки на трех уровнях сканирования (2, 5 и 8 мм).

· Статистическая обработка полученных результатов проводилась методами вариационной статистики с использованием проверки выборки на соответствие законам нормального распределения вероятностей признака в сравниваемых группах и равенства генеральных дисперсий. При наличии нормального распределения оценка достоверности различий проводилась по t-критерию Стьюдента. В качестве доверительной использовали вероятность p=0,05. Проводилось вычисление среднего показателя (М) и стандартного отклонения (SD). Для количественных признаков, не подчиняющихся нормальному распределению, использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмэна. Для словесного описания величины коэффициента корреляции использовались следующие градации: до 0,2 – очень слабая корреляция, до 0,5 – слабая корреляция, до 0,7 – средняя корреляция, до 0,9 – высокая корреляция, свыше 0,9 – очень высокая корреляция. Статистическая обработка проводилась на персональном компьютере с использованием систем анализа данных Microsoft Exel, «STATISTICA for Windows. Ver. 6.0».

III. Результаты исследования

При проведении комплексного обследования у 28 женщин до 30 лет и 18 женщин после 30 лет (всего 46 человек), составивших первую клиническую группу с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями низкой степени выявлено:

· Отсутствие жалоб со стороны женских половых органов.

· Наличие отягощенного гинекологического анамнеза: единичные эпизоды специфических и неспецифических цервицитов и вагинитов, ИППП у 7 пациенток, выявление ВПЧ 16 типа у 23 женщин, ВПЧ 18 типа – у 6 пациенток, ВПЧ 16 и 18 типов – у 4 женщин. ВПЧ негативные тесты – у 6 женщин и 7 женщин ранее не обследовались.

· Отсутствие визуальных изменений во влагалище и шейке матки при осмотре в зеркалах у 24 пациенток, у 12 пациенток визуальные признаки эктопии цилиндрического эпителия.

· Отсутствие патологии при бимануальном исследовании.

· При бактериоскопическом исследовании отделяемого из влагалища – лейкоцитов до 10-15 в поле зрения, палочковая флора, единичные кокки.

· Отсутствие этиологически значимой флоры при проведении бактериологического исследования отделяемого из цервикального канала.

· Отсутствие ИППП на момент обследования.

· Положительный ВПЧ тест в 43 случаях наблюдения: ВПЧ 16 типа обнаружен – у 33 женщин, ВПЧ 18 типа – у 6 пациенток, ВПЧ 16 и 18 типов – у 4 женщин. ВПЧ негативные тесты – у 3 женщин (возможно, инфицированы другими онкогенными типами, на которые обследование не проводилось).

· При цитологическом исследовании: во всех случаях низкая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения.

· При проведении расширенной кольпоскопия – признаки плоскоклеточных интраэпителиальных поражений легкой степени во всех случаях наблюдений (тонкий ацето-белый эпителий, нежная мозаика и пунктуация на пробе с 3% раствором уксусной кислоты, йоднегативные зоны при пробе Шиллера).

· При выполнении прицельной биопсии методом радиоволновой хирургии - признаки CIN 1 и койлоцитоз у 18 женщин старше 30 лет.

При проведении комплексного обследования у 15 женщин до 30 лет и 18 женщин после 30 лет (всего 33 человека), составивших вторую клиническую группу с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями высокой степени выявлено:

· Отсутствие жалоб со стороны женских половых органов.

· Наличие отягощенного гинекологического анамнеза: единичные эпизоды специфических и неспецифических цервицитов и вагинитов, ИППП у 6 пациенток, выявление ВПЧ 16 типа у 24 женщин, ВПЧ 18 типа – у 2 пациенток, ВПЧ 16 и 18 типов – у 2 женщин. ВПЧ негативные тесты – у 2 женщин и 3 женщин ранее не обследовались.

· Отсутствие визуальных изменений во влагалище и шейке матки при осмотре в зеркалах у 22 пациенток, у 11 пациенток визуальные признаки эктопия цилиндрического эпителия.

· Отсутствие патологии при бимануальном исследовании.

· При бактериоскопическом исследовании отделяемого из влагалища - лейкоцитов до 10-15 в поле зрения, палочковая флора, единичные кокки.

· Отсутствие ИППП на момент обследования (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis).

· Положительный ВПЧ тест: ВПЧ 16 типа обнаружен в 27 случаях, ВПЧ 16 и 18 типов – в 2 случаях, ВПЧ 18 типа – в 2 случаях, в 2 случаях ВПЧ-негативные тесты (возможно, инфицированы другими онкогенными типами на которые обследование не проводилось).

· При цитологическом исследовании: высокая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения (LSIL).

· При выполнении расширенной кольпоскопии – признаки плоскоклеточных интраэпителиальных поражений высокой степени (плотный ацето-белый эпителий, грубая мозаика и пунктация при пробе с уксусной кислотой; резкие контуры поражения, йоднегативные зоны при пробе Шиллера).

· При проведении прицельной биопсии у 24 женщин или эксцизии шейки матки у 9 женщин (с неадекватной кольпоскопией) методом радиоволновой хирургии - признаки СIN II и CIN III. Пациентки без СIN и с СIN I в данную группу не включались.

При проведении комплексного обследования у 3 женщин до 30 лет и 24 женщин после 30 лет (всего 27 человек), составивших третью и четвертую клинические группы с перинвазивным и микроинвазивным раком шейки матки выявлено:

· Жалобы на контактные кровянистые выделения из половых путей у 5 пациенток, диспареуния у 3 женщин, болевой синдром у 3 женщин, сочетание нескольких жалоб у 4 пациенток. В большинстве случаев наблюдения пациентки жалоб не предъявляли.

· Отягощенный гинекологический анамнез: ВПЧ 16 типа персистировал в 12 случаях, ВПЧ 16 и 18 типов – в 4 случаях, ВПЧ 18 типа – в 1 случае. 10 женщин не были обследованы на ВПЧ на момент первичного обращения.

· Отсутствие визуальных изменений во влагалище и шейке матки при осмотре в зеркалах у 9 пациенток, у 11 пациенток визуальные признаки эктопии цилиндрического эпителия, у 7 женщин выраженный сосудистый рисунок слизистой экзоцервикса.

· Отсутствие патологии при бимануальном исследовании.

· При проведении бактериоскопического исследования отделяемого из влагалища: лейкоциты до 10-15 в поле зрения, палочковая флора, единичные кокки.

· Отсутствие ИППП на момент обследования (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis).

· Положительный ВПЧ тест: ВПЧ 16 типа обнаружен в 19 случаях, ВПЧ 16 и 18 типов в 5 случаях, ВПЧ 18 типа – в 2 случаях, в 1 случае наблюдался ВПЧ-негативный результат (возможно инфицирование другими онкогенными типами, на которые пациентки не обследовались).

· При оценке цитологического исследования: плоскоклеточный рак.

· При проведении расширенной кольпоскопии – признаки плоскоклеточных интраэпителиальных поражений высокой степени (плотный ацето-белый эпителий, грубая мозаика и пунктация на пробе с уксусной кислотой; резкие контуры поражения, йоднегативные зоны при пробе Шиллера). В 15 случаях кольпоскопия неадекватная – стык различных типов эпителия не визуализировался.

· При проведении прицельной биопсии или эксцизии (в 15 случаев у пациенток с неадекватной кольпоскопией) методом радиоволновой хирургии - во всех случаях диагностирован плоскоклеточный рак шейки матки. У 11 пациенток старше 30 лет выявлена 0 стадия (интраэпителиальная или преинвазивная карцинома). У 3 пациенток до 30 лет и у 13 женщин после 30 лет диагностирована IА стадия (микроинвазивная карцинома) с глубиной инвазии до 3 мм и шириной не более 7 мм [4, 6].

Всем женщинам была выполнена электроимпедансая томография шейки матки, проведено иммуноцитохимическое определение онкомаркера р16ink4a, изучена частота его встречаемости в этих группах и проведен корреляционный анализ с показателями электропроводности при различных степенях интроэпителиальных неоплазий и раке шейки матки на преинвазивной и микроинвазивной стадии. Полученные результаты представлены в таблицах 1, 2, 3 и 4.

Таблица 1.

Показатели средней электропроводности при цервикальных интраэпителиальных неоплазиях и раке в первую фазу МЦ у женщин различных возрастных групп. 50 кГц. 1 уровень сканирования (М±SD).

		До 30 лет n₁=25_,n₂=14_,n₄=3		После 30 лет n₁=15_,n₂=15_,n₃=11, n₄=11
		1 уровень	Зона трансформации	1 уровень	Зона трансформации
LSIL	1	0,91±0,04	1,0±0,04	0,96±0,02	1,07±0,04
HSIL	2	0,96±0,02	1,07±0,01	1,01±0,07	1,1±0,09
Рак 0 ст.	3			1,03±0,03	1,18±0,04
Рак IА ст.	4	0,65±0,01	0,9±0,03	0,79±0,1	0,9±0,05
		n₁-n₂<0,01 n₁-n₄<0,01 n₂-n₄<0,01	n₁-n₂<0,01 n₁-n₄<0,01 n₂-n₄<0,01	n₁-n₂<0,05 n₁-n₃<0,01 n₁-n₄<0,01 n₂-n₃>0,05 n₂-n₄<0,01 n₃-n₄<0,01	n₁-n₂>0,05 n₁-n₃<0,05 n₁-n₄<0,01 n₂-n₃<0,01 n₂-n₄<0,01 n₃-n₄<0,01

Таблица 2.

Показатели средней электропроводн при цервикальных интраэпителиальных неоплазиях низкой и высокой степеней и раке во вторую фазу МЦ у женщин различных возрастных групп. 50 кГц. 1 уровень сканирования (М±SD).

		До 30 лет n₁=25_,n₂=14_,n₄=3		После 30 лет n₁=15_,n₂=15_,n₃=11, n₄=11
		1 уровень	Зона трансформации	1 уровень	Зона трансформации
LSIL	1	0,94±0,03	1,07±0,06	0,98±0,01	1,1±0,03
HSIL	2	0,99±0,01	1,13±0,09	1,09±0,08	1,14±0,01
Рак 0 ст.	3			1,03±0,03	1,18±0,04
Рак IА ст.	4	0,65±0,01	0,9±0,03	0,79±0,1	0,9±0,05
		n₁-n₂<0,05 n₁-n₄<0,01 n₂-n₄<0,01	n₁-n₂<0,05 n₁-n₄<0,01 n₂-n₄<0,01	n₁-n₂<0,01 n₁-n₃<0,01 n₁-n₄<0,01 n₂-n₃<0,05 n₂-n₄<0,01 n₃-n₄<0,01	n₁-n₂>0,05 n₁-n₃<0,01 n₁-n₄<0,01 n₂-n₃>0,05 n₂-n₄<0,01 n₃-n₄<0,01

Сравнение полученных показателей средней электропроводности у женщин в обе фазы МЦ выявило статистически достоверное их увеличение при цервикальной интраэпителиальной неоплазии высокой степени по сравнению с низкой и статистически достоверное уменьшение показателей при раке в сравнении с плоскоклеточными изменениями различных степеней (p<0,01, p<0,05) во всех возрастных группах. Исключением является отсутствие статистически достоверной разницы между показателями электропроводности при цервикальной интраэпителиальной неоплазии высокой степени и преинвазивном раке шейки матки в 1 фазу МЦ (p>0,05). При сравнении показателей электропроводности, полученных из зоны трансформации, прослеживается четкая статистически достоверная разница между всеми клиническими группами в обе фазы МЦ (p<0,01, p<0,05), кроме показателей между HSIL и LSIL, LSIL и преинвазивным раком (p>0,05) у женщин в возрастной группе после 30 лет.

Выявленные различия в показателях электропроводности между различными клиническими группами могут быть использованы в качестве надежных критериев диагностики при проведении метода элекроимпедансной томографии шейки матки.

Таблица 3.

Частота встречаемости онкомаркера р16ink4a у женщин различных возрастных групп при цервикальных интраэпителиальных поражениях низкой и высокой степеней и раке шейки матки.

Заболевания ШМ	Возрастная группа	Количество наблюдений (n)	Количество выявленного р16ink4a (n,%)
LSIL	До 30 лет	28	1 (3,6%)
LSIL	После 30 лет	18	7(38,9%)
HSIL	До 30 лет	15	9(60%)
HSIL	После 30 лет	18	18(100%)
Рак 0
Рак 0	После 30 лет	11	11(100%)
Рак IА	До 30 лет	3	3(100%)
Рак IА	После 30 лет	13	13(100%)

Таблица 4.

Результаты корреляции (коэффициент корреляции рангов Спирмена) между показателями электропроводности (1 уровень сканирования) у женщин при плоскоклеточных интраэпителиальных поражениях и раке шейки матки с частотой встречаемости онкомаркера р16ink4a.

	Возрастные группы	Фазы МЦ	Электропроводность/ частота встречаемости р16ink4a	Коэффициент корреляции рангов Спирмена
LSIL/ р16ink4a	До 30 лет	1 фаза МЦ	0,91±0,04 / 1	0,17
	До 30 лет	2 фаза МЦ	0,94±0,03 / 1	0,19
	После 30 лет	1 фаза МЦ	0,96±0,02 / 7	0,14
	После 30 лет	2 фаза МЦ	0,98±0,01 / 7	0,2
HSIL/ р16ink4a	До 30 лет	1 фаза МЦ	0,96±0,02 / 9	0,29
	До 30 лет	2 фаза МЦ	0,99±0,01 / 9	0,26
	После 30 лет	1 фаза МЦ	1,01±0,07 / 18	0,33
	После 30 лет	2 фаза МЦ	1,09±0,08 / 18	0,35
Рак 0/ р16ink4a	До 30 лет
Рак 0/ р16ink4a	После 30 лет		1,03±0,03 / 11	0,99
Рак IА/ р16ink4a	До 30 лет		0,65±0,01 / 3	0,98
Рак IА/ р16ink4a	После 30 лет		0,79±0,1 / 3	0,99

Изучение частоты встречаемости онкомаркера р16ink4a при различных степенях плоскоклеточных интраэпителиальных поражений и раке шейки матки на преинвазивной и микроинвазивной стадиях выявило довольно низкий процент его обнаружения при LSIL у женщин в возрастной группе до 30 лет (3,6%), и более высокий процент (38,9%) – в возрастной группе после 30 лет. Невысокая частота встречаемости онкомаркера при LSIL подтверждается очень слабой корреляционной связью между средними показателями электропроводности шейки матки и р16ink4a в данной клинической группе в обе фазы МЦ. Это позволяет сделать предположение о довольно высокой частоте нахождения ДНК ВПЧ в инфицированной клетке в свободном (эписомальном) состоянии и, значит, сделать предположение о наиболее благоприятном течении процесса – либо регрессии, либо персистенции в большинстве случаев наблюдения.

У пациенток с высокой степенью плоскоклеточных изменений до 30 лет частота встречаемости онкомаркера р16ink4a – 60%, а после 30 лет – в 100% случаев. Тем не менее, корреляционный анализ между средними показателями электропроводности шейки матки и р16ink4a в данной клинической группе в обе фазы МЦ показал слабую зависимость у женщин до 30 лет и среднюю корреляцию в возрастной группе после 30 лет. Это оставляет шанс, особенно у молодых женщин, для благоприятного эписомального течения процесса, по сравнению с интегрированной формой существования ДНК ВПЧ в клетке хозяина и закономерной прогрессией заболевания.

Высокая корреляция между средними показателями электропроводности шейки матки и онкомаркером р16ink4a при преинвазивном и микроинвазивном раке подтвеждает 100% частоту втречаемости р16ink4a у женщин данной клинической группы и не оставляет шансов на благоприятное течение заболевание, а, значит, и на выжидательную тактику ведения пациенток.

IV. Заключение

Таким образом, метод электроимпедансной томографии позволяет дифференцировать поражения шейки матки, обусловленные структурными клеточными изменениями различной степени, в том числе и раком шейки матки на начальных стадиях, о чем говорят статистически достоверно различающиеся показатели электропроводности и является надежным дополнением к традиционно используемым методам диагностики патологии шейки матки.

Статистически достоверные уменьшения показателей электропроводности при 0 стадии рака шейки матки, по сравнению с плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями высокой степени во 2 фазу МЦ, являются дополнительным критерием диагностики преинвазивного рака, поскольку четких морфологических критериев в дифференциальной диагностике CIN III, часто имеющей место при HSIL, и cancer in situ на сегодняшний день нет [3, 4, 6].

Выявление онкомаркера р16ink4a преимущественно у женщин с плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями высокой степени и раке шейки матки на преинвазивной и микроинвазивной стадии и высокие корреляционные связи с электропроводностью в данных клинических группах, позволяют избежать ненужных дополнительных исследований онкомаркера у женщин с плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями низкой степени.

Литература

1. Гинекологический импедансный томограф / Т.С. Туйкин, А.В. Корженевский, В.А. Черепенин [и др.] // Сборник материалов III Евразийского конгресса по медицинской физике и инженерии «Медицинская физика – 2010». – М., 2010. – Т. 4.

2. Использование электроимпедансной томографии в гинекологии: первые результаты / О.В. Троханова, Ю.А. Чижова, М.Б. Охапким [и др.] // Сборник материалов III Евразийского конгресса по медицинской физике и инженерии «Медицинская физика – 2010». - М., 2010. – Т. 4.

3. Короленкова Л.И. Клинические и молекулярно-генетические основы предрака и ранних форм рака шейки матки: автореф. … дис. д-ра. мед. наук. – М.: ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН, 2012. – 50 с.

4. Профилактика рака шейки матки: руководство для врачей / под ред. акад. РАМН Г.Т. Сухих, проф. В.Н. Прилепской. - М.: МЕДпресс-информ, 2012. – 192 с.

5. Троханова О.В. Возможности электроимпедансной томографии для диагностики доброкачественных и злокачественных заболеваний шейки матки / О.В. Троханова, Ю.А. Чижова, М.Б. Охапкин // Хирург. - 2012. - № 5. – С. 42-46.

6. Шейка матки, влагалище, вульва. Физиология, патология, кольпоскопия, эстетическая коррекция: руководство для практикующих врачей / под ред. С.И. Роговской, Е.В. Липовой. – М.: Редакция «StatusPraesens», 2014. – 832 с.

7. Электрический импеданс биологических тканей / Ю.В. Торнуев, Р.Г. Хачатрян, А.П. Хачатрян [и др.]. - М., 1990. – 64 с.

8. Jonathan R. Carter, Zongqun Ding and Barbara R. Rose. HPV infection and cervical disease: A review // Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology. - 2011. – Vol. 51. - Р. 103–108.

9. Kjaer S.K., Frederiksen K., Munk C. et al. Long-term absolute risk of cervical intraepithelial neoplasia grade 3 or worse following human papillomavirus infection: role of persistence // J Natl. Cancer Inst. - 2010. - № 102. – Р. 1478–88.

10. Korjenevsky A., Cherepenin V., Trokhanova O. et al. Gynecologic electrical impedance tomograph // J. Phys.: Conf. Ser. – 2010. - Vol. 224. - 012070, http://iopscience.iop.org/1742-6596/224/1/012070.

11. Moscicki A.B., Ma Y., Wibbelsman C. et al. Rate of and risks for regression of cervical intraepithelial neoplasia 2 in adolescents and young women // Obstet. Gynecol. – 2010. - Vol. 116. – Р. 1373–1380.

12. Ronco G., Giorgi-Rossi P., Carozzi F. et al. Efficacy of human papillomavirus testing for the detection of invasive cervical cancers and cervical intraepithelial neoplasia: a randomised controlled trial // Lancet Oncol. - 2010. - №. 11. - Р. 249–257.

13. Shravya Govindappgari, Maria B. Schiavone and Jason D. Wright. Cervical Neoplasia // Clin. Obstet. Gynecol. - 2011. - Vol. 54, № 4. – Р. 528–536.

14. Trokhanova O.V., Chijova Y.A., Okhapkin M.B. et al. Possibilities of electrical impedance tomography in gynecology // Proceedings of 15th International Conference on Electrical Bioimpedance and 14th Conference on Electrical Impedance Tomography. - Germany. – 2013. – P. 37.

Поступила в редакцию 29.10.2015 г.