Влияние неблагоприятного преморбидного фона на интенсивность процессов свободнорадикального окисления, рост почек и интраренальный кровоток по данным ультразвукового исследования и результатам хемилюминесценции сыворотки крови у новорожденных и детей раннего возраста

НА ГЛАВНУЮ

Аушева Фатима Хаважбагаудиновна,

кандидат медицинских наук, старший преподаватель,

Албакова Мадина Хассултановна,

кандидат медицинских наук, доцент,

Албакова Хадижет Асхабовна,

преподаватель.

Ингушский государственный университет.

Актуальность проблемы

В настоящее время патология органов мочевой системы (ОМС) у детей не только не утратила своей актуальности, но и остается серьезной и значимой проблемой в педиатрии [1], [2].

Отмечается рост числа заболеваний мочевыделительной системы у детей различных возрастных групп. При этом частота нефропатий значительно превышает (в 6-10 раз) в группе детей высокого риска, родившихся у матерей с гестозами и пиелонефритом беременных [3].

Как показывают многочисленные литературные данные, в акушерстве, проблема анемии и синдром вегетативной дисфункции (СВД) беременных остается актуальной и требующей дальнейшего изучения. Так, по данным ВОЗ у беременных железодефицитная анемия и артериальная гипертензия встречаются в 15-20% случаев [4], [5], [6], [7]. Патологическое воздействие анемии и (СВД) и формирующийся ответ системы мать–плацента–плод на данное неблагоприятное воздействие в виде фетоплацентарной недостаточности (ФПН), сопровождается высоким риском гипоксического повреждения жизненно важных органов плода [8].

Факторы риска в виде отягощенного акушерского анамнеза, наличия нефропатий беременных и персистирующих вирусно-бактериальных инфекций в периоде формирования первичной почки создают предпосылки к хронической гипоксии почечной ткани и развитию анатомической и функциональной ее незрелости к моменту рождения ребенка [9].

Гипоксические процессы, основой которых являются нарушения метаболизма кислорода, способствующие образованию в тканях его активных форм (O₂, H₂O₂, OH), развитие энергетической недостаточности, неизменно, ведут к ускорению процессов перекисного окисления структур и поражению мембран клеток [10].

Немало важным является тот факт, что при гипоксии система АОЗ, вследствие снижения своих функций, не справляется с нейтрализацией образующихся активных форм О_2,что ведет к вторичному поражению липидного слоя мембран клеток и клеточных структур в целом [12].

Однако в настоящее время недостаточно информации о состоянии системы СРО-АОЗ в группе детей развивавшихся внутриутробно на фоне беременности, осложненной анемией и СВД, к тому же региональные данные по данному вопросу отсутствуют полностью.

Влияние сенсибилизации организма и синдрома эндогенной интоксикации у беременных женщин на формирование неблагоприятного преморбидного фона для плода и новорожденного ребенка с развитием дисплазии почечной ткани, врожденной нестабильности цитомембран и усиления мембранолитических процессов обусловливает снижение устойчивости цитомембран клеток к адгезии уропатогенных штаммов грамотрицательных бактерий.

Таким образом, наличие акушерских факторов риска в антенатальном периоде, способствует формированию различной патологии органов и систем плода, новорожденных и детей раннего возраста [13], [14].

Вместе с тем не до конца ясны патогенетические механизмы влияния анемии и СВД беременных на формирование неблагоприятного преморбидного фона на этапе внутриутробного развития ребенка и реализации такого «потенциального» риска в манифестное заболевание у ребенка в последующем.

Необходимо отметить, что региональные особенности формирования ведущих факторов риска инфекций мочевой системы, у детей раннего возраста, и их влияние на формирование патологии почек, практически не изучены.

В связи с этим анализ данных об отдельных факторах риска (ФР), способствующих развитию патологии почек, дает возможность предупредить развитие этой патологии, путем контроля ФР у детей на стадии пограничных состояний [15].

В настоящее время перспективным подходом к проблеме ранней диагностики фоновых состояний, способствующих в последующем реализации инфекций мочевой системы (ИМС), является метод ультразвуковой диагностики (УЗИ).

Данный метод зарекомендовал себя как один из наиболее удобных неинвазивных точных методов диагностики заболеваний почек у детей раннего возраста. Одним из важных критериев оценки состояния почки при ультразвуковом исследовании являются ее размеры, поскольку именно они во многом определяют состояние органа при его неблагополучии [16].

Как известно, почки являются богато васкуляризованным органом с высокой интенсивностью кровотока, который подвержен существенным изменениям при различных патологических состояниях (острая почечная недостаточность, рефлюкс нефропатия, дисплазия почек и т.д.) [17], [18], [19]. Вместе с тем в доступной литературе отсутствуют данные об изменениях размеров почек и состояния почечного кровотока у детей раннего возраста, родившихся у матерей с анемией и СВД.

В связи с этим, не меньшую значимость в оценке функционального состояния почек играет изучение почечной гемодинамики, с помощью цветового допплеровского картирования (ЦДК).

Целью исследования явилось изучение динамики роста почек и качество интраренального кровотока у детей группы риска для последующей разработки методов профилактики инфекций мочевой системы, а также изучение процессов СРО и ПОЛ сыворотки крови новорожденных и детей раннего возраста, у матерей которых беременность осложнилась анемией и СВД.

Пациенты и методы

Под наблюдением находилось 90 новорожденных, которые были обследованы на первой неделе жизни. В том числе 60 детей наблюдалось в катамнезе в течение трех лет. Дети данной группы (n=50), антенатально, развивались на фоне осложненной беременности у их матерей, у которых диагностировали анемию и СВД с развитием ФПН и хронической внутриутробной гипоксии плода. Данной группе детей проводился УЗИ мониторинг размеров почек и цветовое допплеровское картирование (ЦДК) в период новорожденности и в течение трех лет в катамнезе.

Кроме того, у детей перечисленных возрастных групп изучались показатели СРО и ПОЛ.

В группу сравнения вошли 30 детей, родившиеся от матерей с благоприятным течением беременности.

Ультразвуковое исследование почек проводилось на аппарате MINDRAY, с использованием конвексного датчика с частотой 5 МГц по общепринятой методике. Оценка состояния почек осуществлялась при продольном и поперечном сканировании по следующим критериям: расположение, симметричность, форма, размеры, эхогенность паренхимы, состояние чашечно-лоханочного комплекса. В группе катамнеза эхогенность паренхимы считалась патологической, если она была выше эхогенности паренхимы печени.

При помощи цветового допплеровского картирования (ЦДК) проводилась качественная оценка кровотока. Состояние почечной гемодинамики на основе ЦДК оценивалось по 4 степеням. 0 – почечный кровоток не нарушен и прослеживался до самой капсулы почки, 1 – легкое обеднение кровотока в подкапсульной зоне, 2 – умеренные нарушения гемодинамики, 3 – выраженное обеднение кровотока в корковом слое почек [11].

Перекисная хемилюминесценция сыворотки крови новорожденных и детей раннего возраста определялась по методике В.А.Шестокова с соавт. [] в системе H₂O₂–люминол.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась методами вариационной статистики с помощью программы «Биостат».

Результаты считались достоверными при p < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Результат ретроспективного анализа, проведенного нами ранее на региональном уровне, показал, что одними из ведущих факторов риска в развитие беременности являются анемия в (80%) и СВД в (70%) случаев. В связи с этим по нашему мнению представляет практический интерес изучение влияния данных неблагоприятных факторов на динамику роста почек и качество интраренального кровотока у детей. Также в соответствии с поставленной целью исследования не менее важным является изучение процессов СРО и ПОЛ у детей группы риска.

С целью выявления ведущих факторов риска в развитии инфекции мочевой системы в раннем возрасте был изучен анамнез беременности у матерей обследуемых детей. Особое внимание обращалось на то, что у беременной женщины, на фоне анемии и СВД, в последующем присоединялись дополнительные факторы риска и патологические состояния, ведущие к развитию ФПН и хронической внутриутробной гипоксии плода (ХВГП). Средний возраст беременной женщины определялся в пределах 31,96 ± 4,5. Из общего числа обследуемых женщин первородящими были 19 (38%), повторная беременность имела место у 62%, в том числе в категорию многорожавших можно было отнести 20% женщин.

Таким образом, процент многорожавших женщин оказался довольно высоким. Причем у 50% женщин перерыв между родами составил всего 1 год. В том числе у 5% составил менее 1 года.

Частота осложнений беременности и сопутствующих патологических состояний приведена в таблице 1.

Как следует из данной таблицы, у 86% женщин выявлено сочетание более 2 факторов риска. В том числе заболеваний почек в виде хронического и гестационного пиелонефрита выявлено у 50% женщин, а, как известно, пиелонефрит (ПН) протекающий у матери с обострением, особенно на ранних сроках гестации, является ведущим фактором риска развития почечного дизэмбриогенеза и нарушения функций почек на последующих этапах развития ребенка.

Обращает на себя внимание, что одно из наиболее грозных осложнений беременности – гестоз беременных наблюдался у 26% женщин. Указанные ведущие факторы риска в 50% случаев способствовали развитию ФПН и ХВГП, в 66% случаев данные осложнения привели к угрозе прерывания беременности. Определение размеров почек у детей группы сравнения, развивающихся внутриутробно на фоне благополучной беременности, показало, что их размеры соответствуют принятым нормативам для данных возрастных групп. Детям, у которых были выявлены изменения в почках в период новорожденности, проводился мониторинг состояния почек в катамнезе.

При сопоставлении показателей длины правой и левой почек было отмечено, что у детей наблюдавшихся в катамнезе левая почка на 3мм длиннее правой, что совпадает с результатами исследований, полученными другими авторами [12].

Следует отметить, что достоверных различий между размерами почек у детей женского и мужского пола выявлено не было.

В литературных источниках отмечено, что наиболее интенсивный рост почек приходится на первые 1,5 года жизни ребенка, что вероятно имеет место и в нашем случае, так как сравнительный анализ размеров почек между детьми 1 и 3 годов жизни не выявил достоверных различий.

Как видно из данных таблиц 2; 3, при исследовании размеров почек у детей, выявлены достоверные различия между размерами почек в группе риска и группе сравнения (рис.1); (рис.2). В частности у новорожденных группы риска размеры почек определялись в пределах: правая почка длина 38,96±0,90мм, переднезадний размер 17,58±0,48мм; левая почка длина 38,66±0,82мм, переднезадний размер 18,06±0,40мм.

Данные показатели с достаточно высокой степенью достоверности (p<0.01, p<0.001) отличались от таковых в группе сравнения. У детей данной группы, при ультразвуковом обследовании, почки определялись в типичном месте округлой формы, капсула четко не визуализировалась, дольчатость не выражена. Паренхима в 25% случаев характеризовалась как гиперэхогенная и превышала эхогенность печени.

Сравнительный анализ размеров почек у детей первого года жизни наблюдаемых в катамнезе показал, что на первом году жизни рост почек у детей группы риска достоверно отстает от показателей у здоровых детей в этой же возрастной период.

При этом у детей группы риска наблюдаемых в катамнезе размеры правой почки составляли по длине 61,64±1,05мм по переднезаднему размеру 23,5±0,53мм; левой почки по длине 62,18±0,94мм по переднезаднему размеру 25,48±0,44мм.

Учитывая выше изложенное можно считать, что влияние патологических факторов на первом году жизни ребенка имеет наибольшее значение в развитии его патологии. Анализ данных качественной оценки внутрипочечного кровотока у детей в группе сравнения показал, что в 90% случаев кровоток в почках у новорожденных (рис.3) и у детей в катамнезе (рис.4), соответствовал нормальным показателям и определялся до капсулы и в подкапсульной зоне. У троих детей, со сниженным кровотоком в почках не выявлено видимой патологии. Известно, что на фоне ФПН и внутриутробной гипоксии развивается ишемия наиболее важных органов и систем, одним из которых является почка.

В нашем случае результаты оценки ЦДК у детей группы риска таблица 4, показали, что у 50% детей, рожденных у матерей с отягощенным акушерским анамнезом, отмечалось обеднение кровотока (рис.5), (рис.6). Причем в 20% случаев данные отклонения отмечались в обоих почках.

Вероятно, что данное обстоятельство создает оптимальные условия для адгезии условнопатогенной флоры к эпителию мочевыводящих путей, и способствует реализации инфекционного процесса в последующем.

Анализируя полученные результаты исследования (табл.5) следует отметить, что у новорожденных развивавшихся на фоне внутриутробного благополучия показатель высоты быстрой вспышки (Н), характеризующий интенсивность процессов СРО, не превышал 74.53±20.2мм, а показатель (Sm), характеризующий уровень ПОЛ, не превышал в среднем 590 ±51.69 от. ед. * 10⁴.

У новорожденных группы риска родившихся от матерей с анемией и СВД, показатели СРО и ПОЛ были достоверно выше (p<0.001, p<0.01) по сравнению со здоровыми детьми, из чего следует, что в данной группе детей, вероятно, имеются нарушения в системе СРО-АОЗ, которые берут свое начало в периоде внутриутробного развития.

В группе риска число новорожденных с отклонением от значимого показателя увеличилось в 1.5 раза по сравнению со здоровыми детьми и составило 70% случаев.

У здоровых детей наблюдавшихся в катамнезе выше перечисленные показатели составили 47,76±2,72мм и 376,5±18,04 от.ед.*10⁴соответственно. У детей родившихся от матерей с анемией и ВСД показатель СРО был достоверно выше (p<0.001) по сравнению со здоровыми детьми на всем периоде наблюдения в катамнезе и составил 83,56±5,52мм, показатель ПОЛ также имел тенденцию к повышению (p<0.001) и составил 525,5±12,93 от. ед.*10⁴.

Учитывая полученные результаты исследования, можно предположить, что нарушения в системе СРО-АОЗ, беря свое начало в периоде внутриутробного развития, сохраняется и в более позднем периоде у детей раннего возраста, что в свою очередь поддерживает возможность персистенции патогенных бактерий в мочевой системе.

Как у новорожденных, так и у детей в катамнезе, отмечалось достоверное повышение показателей СРО и ПОЛ (p- <0.001) в группе риска по сравнению со здоровыми детьми, с благополучным анамнезом.

Тем не менее, у детей группы риска наблюдавшихся в катамнезе, частота отклонений уровня СРО и ПОЛ от показателей здоровых детей была значительно выше и составила (q-0.80) и (q-0.90) соответственно.

Таблица 1.

Частота осложнений беременности и сопутствующих патологических состояний в ее развитии у матерей детей группы риска.

Факторы риска	Клиническая группа
	женщины с анемией и ВСД n=50
	абс	q±m
Хронический пиелонефрит	14	0,28±0,06
Гестационный пиелонефрит	10	0,20±0.06
Гестоз II половины	13	0,26±0.06
Гестоз I половины	21	0,42±0.07
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты	2	0,04±0.03
Кольпит	5	0,10±0.04
Внутриутробные инфекции	4	0,08±0.04
ОРВИ	3	0,06±0.03
Мутные околоплодные воды	4	0,08±0.04
Эндокринная патология	6	0,12±0.05
ФПН и ХВГП	25	0,5±0,07
Угроза прерывания	33	0,66±0.07
>2факторов риска	43	0,86±0.05

Примечание: при n=1.0

Таблица 2.

Размеры почек у детей группы риска в период новорожденности М±m.

Почки

показатель

Клинические группы

Группа сравнения n₁ =30

Дети от матерей с анемией и НЦД n₂=50

Правая

Длина

М±m

43,50±0,85

4,7

38,96±0,90

< 0,001

4,94

Переднезадний

размер

М±m

20,57±0,37

2,04

17,58±0,48

< 0,001

2,6

Левая

Длина

М±m

41,77±0,92

5,04

38,66±0,82

< 0,01

4,52

Переднезадний размер

М±m

20,1±0,51

2,8

18,06±0,40

< 0,001

2,2

Примечание: n – количество обследованных по группам, p – достоверность разницы показателей по сравнению со здоровыми детьми.

Рис. 1. Сравнительная характеристика размеров почек у детей группы сравнения и группы риска в период новорожденности: n₁ – группа сравнения, n₂ – группа риска. Цифры – размеры почек в мм. (стр. 7).

Таблица 3.

Размеры почек у детей группы риска в катамнезе М±m.

Почки

показатель

Клинические группы

Группа сравнения n₁ =30

Дети от матерей с анемией и ВСД n₂=50

Правая

Длина

М±m

65,63±1,3

7,05

61,64±1,05

<0,05

7,47

Переднезадний

размер

М±m

26,21±0,68

–

3,77

23,5±0,53

<0,001

3,75

Левая

Длина

М±m

67,52±1,02

–

5,5

62,18±0,94

<0,001

6,66

Переднезадний

размер

М±m

27,03±0,58

–

3,21

25,48±0,44

<0,01

3,1

Рис. 2. Сравнительная характеристика размеров почек у детей группы сравнения и группы риска в катамнезе: n₁ – группа сравнения, n₂– группа риска. Цифры – размеры почек в мм. (стр. 7).

Таблица 4.

Качественная оценка почечного кровотока у детей группы риска в период новорожденности и в катамнезе.

Изменение кровотока	Почки	Клинические группы
		Новорожденные группы риска n₂=50		Дети группы риска в катамнезе n₂=50
		абс	q±m	абс	q±m
Снижение	Правая	11	0,2±0,06	10	0,2±0,06
	Левая	8	0,2±0,06	5	0,1±0,04
	Обе почки	5	0,1±0,04	8	0,2±0,06
	Итого:	24	0,5±0,07	23	0,46±0,07

Таблица 5.

Сравнительная характеристика показателя высоты быстрой вспышки и светосуммы свечения у новорожденных и детей в катамнезе.

Показатель

Клинические группы

Группа сравнения

Группа риска

Новорожден-

ные

катамнез

Новорожден-

ные

катамнез

(мм)

n/n₁

M±m

30/12

0,40

74,53±0,96

5,3

30/18

0,60

47,76±2,72

14,95

50/36

0,70

114,8±3,8

<0,001

27,2

50/42

0,80

83,56±5,52

<0,001

39,05

(Sm)

от.ед*

10⁴

n/n₁

M±m

30/8

0,26

601,1±9,7

52,6

30/16

0,60

376,5±18,04

98,81

50/30

0,60

643,9±9,02

<0,01

63,8

50/46

0,90

525,5±12,93

<0,001

91,45

Примечание: Н- высота быстрой вспышки, Sm- светосумма, n- количество наблюдений, n₁- количество детей со значимыми показателями, q- частота случаев превышающих показатели здоровых детей, p -достоверность разницы показателей по сравнению со здоровыми детьми.

Выводы

1. Таким образом, ведущими акушерскими факторами риска развития беременности, на региональном уровне, являются анемия и СВД, которые ведут к развитию фетоплацентарной недостаточности в 50% случаев, угрозы прерывания беременности в 66% случаев и развитию патологии мочевой системы в 50% случаев.

2. Антенатальное развитие плода на фоне сочетанных акушерских факторов риска характеризуется отставанием от имеющихся норм размеров почек и степени интраренального кровотока в 50% случаев.

3. УЗИ мониторинг размеров почек и оценка гемодинамики, проводимые в катамнезе, позволяют констатировать нарушения кровоснабжения почечной ткани и отклонение размеров почки от возрастных норм в 50% случаев.

4. Отмеченные особенности роста почек в периоде новорожденности и в катамнезе позволяют считать, что на фоне неблагополучной беременности с формированием ФПН и ХВГП, плод, развивающийся под действием гипоксического фактора имеет отставание в росте почечной ткани и снижение кровотока в почках.

Указанные особенности, являются неблагоприятным фоном для реализации инфекционного процесса в мочевой системы у детей раннего возраста.

Литература

1. Вялкова А.А. и соавт. Региональные особенности инфекции мочевой системы у детей // – 2008. Сборник трудов конференции Оренбургский государственный медицинский университет-С. 216-219.

2. Длин В.В., Османов И.М., Чугунова О.Л., Корсунский А.А.// 2011. Инфекции мочевой системы у детей, учебное пособие - Москва-С.384.

3. Летифов Г.М Лечение и диспансеризация детей больных неспецифическими инфекционно-воспалительными заболеваниями мочевой системы // Методические рекомендации для врачей педиатров ФПК по блоку: « Болезни органов мочевыделения».- Ростов-на-Дону. -2004.- С.62.

4. Hess S Y, Zimmerman MB, Brogli S, Hurrel RF A national survey of iron and folate status in pregnant women m Switzerland//Jnt J Vitam Nutr Res 2001; 71(5): 268-73.

5. Jaime-Perez JC, Gomez- Almaguer D. Jron stores in Low – income pregnant Mexican women at term// Arch Med Res -2002-; 33(1): 81-4.

6. Гуревич М.А. Артериальная гипертония беременных// Российский мед. Журнал. -2005.- № 4.- С. 37-39.

7. Сидорова И.С., Макаров И.О. Фетоплацентарная недостаточность. Клинико- диагностические аспекты. М: Знание. М. 2000,С.127.

8. Пасечник И.Н. Механизмы повреждающего действия активированных форм кислорода на биологические структуры у больных в критических состояниях //Вестник интенсивной терапии.- 2001.-№4.-С.4-9.

9. Zwolinska D., Grzesz. Czakw. et al. Lipid peroxidation and antioxidant enzymens in children on maintenance dialysis// Pediatr. Nephrol.-2006.-May 21(5)/-P.705-10.

10. Пагава К.И., Оболадзе Э.Д., и соавт. Система энергетического обеспечения и антиоксидантной защиты у новорожденных при острой и хронической гипоксии // Педиатрия.- 2003.-№1.-С. 34-38.

11. Маковецкая Г.А., Русакова Н.В. и соавт. Перспективы развития профилактического направления в нефрологии// Российский вестник перинатологии и педиатрии.– 2003.- №3. -С.43-45.

12. Маковецкая Г.А., Козлова Т.В. К вопросу о болезнях почек у новорожденных и детей первых месяцев жизни // Нефрология и диализ. – 2000.- № 2(1).- С.51-54.

13. Царегородцев А.Д. , Игнатова М.С. Заболевания органов мочевой системы у детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии. -2001. -№4.- С.25-28.

14. Дворяковский И.В., Найдина Т.К. и соавт. Возрастные параметры почек у детей по данным ультразвукового исследования// Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2004.- № 1. -С. 30-35.

15. Пыков М.И. Ультразвуковая диагностика патологии мочевой системы //Детская ультразвуковая диагностика. Под ред. Пыкова М.И., Ватолина К.В. . М. Видар. -2001.- С. 385-429.

16. Панкратенко Т.Е., Дворяковский И.В., Скутина Л.Е. Ультразвуковые показатели почечного кровотока у здоровых детей и подростков// Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2006.- № 2.-С. 48-54.

17. Чугунова О.Л., Шумихина М.В..¹ Инфекция мочевой системы у детей: актуальные вопросы//Современные вопросы аллергологии и клинической иммунологии в педиатрии. – 2015.- №22. -С. 10-21.

18. Иванова И.Е.Современные принципы диагностики, лечения и профилактики инфекции мочевой системы у детей.// Здравоохранение Чувашии-2014-№2(83).С.73-84.

Поступилша в редакцию 13.02.2017 г.